«Сердце»

— мускулистое, ритмически сокращающееся расширение сосудистой системы. Такие расширения могут быть как в лимфатической, так и в кровеносной системах. В первом случае они называются лимфатическими С. (см. Лимфатическая система), во втором — просто С. С. чаще всего бывает одно, но наряду с главным С. могут быть другие С., меньшего размера. Тогда они называются добавочными С. Лимфатические С. представляют собой небольшие расширения, снабженные отверстиями, из коих одно стоит в сообщении с лимфатическими сосудами, а другое с венозными. Отверстия эти снабжены клапанами, расположенными таким образом, что накачивают лимфу из лимфатической системы в венозную. У хвостатых амфибий имеется с каждой стороны тела вдоль боковой линии по нескольку С. У бесхвостых амфибий, напр. у лягушки, из них остаются лишь две пары, из коих одна лежит между 3 и 4 позвонками, а другая в области крестца. У гадов и немногих птиц остается только задняя пара, а у млекопитающих они отсутствуют. У рыб встречаются пульсирующие добавочные С., а именно — в хвосте угря и Myxine представляют собой участки венозной, а не лимфатической системы. У червей, снабженных органами кровообращения, нет настоящего С., и циркуляция крови обусловливается общей сократимостью всех сосудов, а равно и мускулатуры тела; у некоторых форм (земляной червь, пиявка H ä menteria) наблюдаются отдельные сократимые расширения сосудов, играющие роль сердца. Настоящее С. свойственно членистоногим, моллюскам, оболочникам и позвоночным. У первых двух типов оно помещается на спинной стороне, у двух вторых на брюшной или на той стороне, которая соответствует брюшной стороне зародыша (у оболочников). Но если вспомнить, что многие считают брюшную сторону двух последних типов гомологичной спинной двух первых, то различие это сглаживается, а с другой стороны, если принять, что общей схемой кровеносной системы для всех двусимметричных животных являются два сосуда, спинной и брюшной, соединенные один с другим при помощи боковых перемычек, то С. как местное расширение могло возникнуть в одном случае на спинном сосуде, в другом — на брюшном. Обыкновенно С. гонит кровь сзади наперед. Если у некоторых моллюсков (Prosobranchia) и замечается обратное явление, то оно на самом деле чисто кажущееся, ибо у них задний конец тела вследствие неравномерного роста зародыша обращен у взрослого вперед или, точнее, — вбок, а не назад, почему и С. имеет извращенное положение. Однако у оболочников кровяной ток периодически меняет свое направление и идет то в одну сторону, то в другую. Во всех этих типах, однако, есть животные без С.: низкоорганизованные моллюски (как Rhodope, а также некоторые паразитические моллюски), некоторые низшие ракообразные (как большинство Copepoda, Ostracoda и все Cirripedia), большинство клещей и родственные им Linguatulidae; y одного представителя оболочников (род Kowalevskia), а также у ланцетника нет С. У последнего имеются пульсирующие расширения при основании жаберных артерий, а также пульсирующее расширение впереди первой пары жаберных щелей. С. членистоногих представляет два различных типа: или оно тянется на более или менее значительное протяжение и снабжено многими парами боковых отверстий (фиг. 1), или же оно является укороченным, мешковидным и имеет одну пару или небольшое число отверстий (фиг. 2). Первая форма есть более первичная и свойственна многим ракообразным. У низших ракообразных (см.) оно тянется вдоль всего туловища; у других оно значительно укорочено, причем может лежать то в груди, то в брюшке. Такое же С. свойственно первично трахейным, многоножкам, насекомым и большинству паукообразных (фиг. 3 и 4). Относительно выхождения сосудов надо отметить, что С. может давать сосуды или один сосуд, или просто оканчиваться отверстием лишь на переднем конце, а задний конец может оканчиваться слепо или же иметь отверстие для входа крови; но в других случаях от заднего конца, так же как и от переднего (фиг. 2 и 3), могут отходить артерии, а иногда (фиг. 3 и 4) от С. могут отходить и боковые сосуды. Часто вовсе не бывает сосудов, а лишь выходные отверстия. Входные отверстия устроены так, что они замыкаются при сокращении С. или вследствие простого смыкания их краев, или вследствие присутствия особых клапанов. У многоножек и насекомых С. разделено соответственно сегментам тела на камеры (фиг. 4), и каждая камера отделяется от другой клапанообразными выступами внутренней оболочки (intima) С., не позволяющими обратного движения тока крови. У других подобные клапаны находятся только при основании артерий, или их вовсе нет. У насекомых и многоножек С. лежит в особой полости, называемой околосердечным, или перикардиальным, синусом, и получает из него кровь через свои отверстия, но сам синус не отделен от других кровеносных пространств, тогда как у ракообразных и большинства паукообразных (фиг. 3) С. одето еще соединительнотканным мешком — перикардием, или околосердечной сумкой, которая воспринимает в себя венозные каналы, идущие от локализированных органов дыхания (жабр, легочных мешков), и, таким образом, роль перикардиальной полости может быть сравнена с ролью предсердий у других животных. У многоножек, насекомых, паукообразных сбоку к С. подходит несколько пар мышц, которые, начинаясь или от С., или от перикардия, идут поперечно к бокам тела и прикрепляются более широким концом ниже уровня С. к стенке тела (фиг. 3 и 4). Эти мышцы называются крыловидными. Они-то у насекомых и отделяют перикардиальный синус от прочих синусов. При их сокращении С. должно, опускаясь вниз, давить на нижележащие органы и давлением его и самих мускулов обусловливается поступление крови из нижележащих органов в околосердечный синус. Первоначальное положение С. принимает благодаря тому, что оно подвешено к накожным покровам на соединительнотканных и мышечных пучках, которые, подтягивая его, возвращают ему прежнее положение. Самая стенка С. членистоногих состоит главным образом из кольцевых мышц, хотя у многих наблюдали поверхностный слой продольных мускулов. Сверху оно одето соединительнотканной оболочкой (tunica externa), а внутри — другой тонкой оболочкой (tunica intima). С. моллюсков (фиг. 7, 8 и 9), за исключением рудиментарного С. у Scaphopoda), состоит из одного или нескольких предсердий, собирающих кровь из жабр, и одного желудочка с более сильной мускулатурой. Типичное С. моллюсков имеет два предсердия, но левое из них у асимметричных форм может атрофироваться вместе с соответствующей ему жаброй и почкой. Или же бывают случаи, когда при нахождении 2 пар жабр (головоногие четырехжаберные) имеются и 4 предсердия (фиг. 6). Артерия от желудочка может отходить или одна (передняя), или две (передняя и задняя). Предсердия лежат обыкновенно сбоку, а когда одно, то его положение различно. С. помещается или позади жабр (напр., Prosobranchia, фиг. 9), или же впереди жабр (напр., Opisthobranchia, фиг. 8). Имеются клапаны между предсердием и желудочком и в основании артерий. С. всегда лежит в полости перикардиальной, но эта полость никогда не стоит в сообщении с кровеносными синусами, а представляет собой типичную вторичную полость тела, сообщающуюся при помощи отверстий с почками. У двужаберных головоногих имеются при основании жаберных артерий пульсирующие добавочные С., называемые жаберными. У оболочников С. является мешковидным и дает от себя сосуды сзади и спереди, по коим и гонит кровь то в одну, то в другую стороны, а у хвостатых асцидий С. имеет лишь два отверстия, переднее и заднее, но лишено сосудов. Всегда имеется перикардиальная полость, представляющая собой участок вторичной полости тела. У позвоночных мы различаем три типа С.: двухкамерное, трехкамерное и четырехкамерное. Двухкамерное (фиг. 10) С. свойственно большинству рыб и состоит из предсердия, лежащего позади и снизу, и желудочка, более толстостенного и мускулистого. Предсердие получает из так называемого венозного синуса венозную кровь (см. Рыбы). У двудышащих рыб и всех прочих позвоночных два предсердия, получающих правое венозную, а левое — артериальную кровь (у двудышащих рыб — смешанную). У этих последних, амфибий и большинства гадов — желудочек один, и С. является трехкамерным. У крупных ящериц (Varanidae), крокодилов, птиц и млекопитающих С. четырехкамерное (ибо желудочка два). При трехкамерном С. венозная и артериальная кровь правого и левого предсердия смешиваются в желудочке, а при четырехкамерном С. левый желудочек получает артериальную кровь левого предсердия, а правый — венозную правого (см. Позвоночные). Положение предсердий относительно желудочка или желудочков при трех и четырехкамерном С. иное. У зародыша они лежат позади желудочков, но вследствие сложного изгиба сердечного зачатка ложатся впереди его. Стенки желудочков гораздо толще стенок предсердия и стенки левого желудочка, работа которого больше (ибо он у птиц и млекопитающих гонит кровь по всему телу), толще стенок правого желудочка, работа коего у этих животных ограничивается доставлением крови в легкое. У птиц (фиг. 12) правый желудочек охватывает левый, и на поперечном разрезе его полость имеет форму полумесяца. На границе между желудочками и предсердиями, сообщающимися между собой отверстиями, называемыми аурикуло-вентрикулярными, имеются обыкновенно клапаны, препятствующие обратному току крови. Впрочем, этих клапанов может и не быть, как, напр., у двудышащих рыб. У млекопитающих в правом отверстии имеется трехстворчатый клапан, а в левом — двустворчатый (valvulae tri- et bicuspidales), коих края прикреплены при помощи сухожильных тяжей (chordae tendineae) к сосковидным выступам внутренней стенки желудочков (musculi mammilares). Такое же расположение свойственно и птицам, но с тою разницей, что у них, а также и однопроходных млекопитающих, в правом предсердии не трехстворчатый перепончатый клапан, а мускулистая подвижная перегородка, отделяющая его от желудочка (фиг. 11). Точно так же имеются клапаны при впадении вен в С. и при выходе артерии. У низших рыб (см.) С. снабжено пульсирующим мускулистым конусом, в коем находится несколько рядов клапанов (фиг. 10), и который продолжается в аорту, но у костистых рыб и всех прочих позвоночных из этих рядов удерживается лишь задний, а самый конус делается рудиментарным (у амфибий) или вовсе неотличимым от желудочка. При развитии С. позвоночных ближайший участок полости тела, в который у зародыша открываются воронки пронефроса (см. Позвоночные), отделяется от общей полости и своими стенками охватывает С. кругом. Стенки этой полости, представляющей собой перикардиальную, сближаются, так что она содержит лишь небольшое количество серозной жидкости (liquor pericardii). Ближайшая к С. стенка плотно прирастает к С. и образует его наружный серозный покров, и наружная стенка образует внутренний листок перикардия, или околосердечной сумки. Развитие С. у позвоночных (см.) и беспозвоночных представляет большую аналогию. У позвоночных оно образуется срастанием двух мезодермических желобков или трубок, сходящихся под кишечником. Если такого срастания не произойдет, то мы имеем дело с аномалией — двойным С. Такая аномалия наблюдалась у птиц и у человека. Что касается до беспозвоночных, то если оставить в стороне такие формы развития С., которые представляют явно вторичный характер, как, напр., появление сердечного зачатка в виде плотного скопления мезодермических клеток, делающегося позже полым, то в большинстве случаев С. развивается так: мезодермические сегменты до их слияния или после него сходятся своими краями на спинной стороне, причем эти края принимают форму желобков, обращенных вогнутостью друг к другу (фиг. 5). Когда оба эти желобка, правый и левый, сойдутся, то полость, ими ограниченная, и будет полость С., а стенки желобков обособляются от прочей мезодермы и образуют стенку С. При этом понятно, что в полость С. могут попадать некоторые органы. Так, напр., у некоторых двустворчатых моллюсков в полости желудочка залегает часть кишки, у некоторых прямокрылых — части мальпигиевых сосудов. Из изложенного видно, что полость С. есть часть полости, лежащей между сегментами мезодермы, а не внутри их, и что она должна считаться первичной полостью или остатком сегментационной. Можно думать, что полость С. соответствует всегда той части первичной полости, которая лежит между частями мезодермы, соединяющими по спинной стороне кишечно- и кожно-мышечный листки между собой, т. е. между мезентериями.

Ср. Lang, "Lehrbuch der vergleichenden Anatomie" (Йена, 1888 —94); Wiedersheim, "Grundriss der Vergleic h. Anatomie der Wirbelthiere" (Йена, 1893); Шимкевич, "Ueber Identit ät der Herzbildung bei d. Wirbel- und Wirbellosen Thieren" ("Zool. Anz.", 1885).

В. Шимкевич.

СЕРДЦЕ I.

Фиг. 1. Схематический продольный разрез сердца человека. 1) аорта; 2) легочная арт. (art. pulmonalis); 3) верхняя полая вена (v. cava sup.); 4) нижняя полая вена (v. cava if.); 5) легочные вены (venae pulmonales); 6) венозные отверстия с лопастными заслонками; 7) артериальные отверстия с полулунными заслонками; 8) предсердия (atria); 9) желудочки (ventriculi); 10) перегородка (septum) сердца. Венозный отдел сердца окрашен в темный, а артериальный — в красный цвет. Фиг. 2. Сердце новорожденного спереди. 1) правое и 2) левое ушко предсердий; 3) правый и 4) левый желудочки; 5) дуга аорты (arcus aortae); 6) легочная артерии (a. pulm.) с правою и левою ее ветвями; 7) нисходящая аорта (aorta descendens); 8) верхняя полая вена (v. с. sup.); 9) безымянная арт. (a. anonyma); 10) левая сонная арт. (a. car sin); 11) левая подключичная арт. (a. subclavia sin.); 12) Боталиев проток (ductus arteriosus Botalli); 13) правое и 14) левое легкое. Фиг. 3. Продольный разрез сердца человека. 1) перегородка предсердий (sept. atriorum); 2) перегородка желудочков (sept. ventriculi); 3) нижняя полая вена (v. с. inf.); 4) задняя лопасть трехстворчатой заслонки (valv. tricuspidalis); 5) сосковидные мышцы (musculi papill.); 6) задняя лопасть двухстворчатой заслонки (valvuli cuspidales); 7) cyxoжильные нити. Фиг. 4. 1) Растянутые полулунные клапаны (valv. s e milunares) аорты, рассматриваемые со стороны левого желудочка сердца человека; 2) перегородка желудочков; 3) левая венечная артерия (art. coronaria sinistra). Фиг. 5. Левый желудочек и аорта человека; вертикальный разрез через левый желудочек. 1) правый, 2) задний и 3) левый карманы полулунных клапанов аорты; 4) перегородка желудочков, 5) сосковидные мышцы; 6) двустворчатая заслонка с сухожильными нитями. Фиг. 6. Часть поперечного разреза сердца теленка, 1) эндокардий; 2) миокардий; а) наружный и b) внутренний слои эндокардия; b') клетки эпителия; с) поперечные разрезы пучков мышечных волокон; d) эластические волокна; е) клетки Пуркинье. Увеличено в 65 раз. Фиг. 7. А) Сердце новорожденного спереди и В) снизу, 1) аорта; 2) легочная артерия; А) направление наружных мышечных пучков в желудочках; у верхушки сердца В) все пучки складываются в два пучка, образующие так называемый водоворот (3). Фиг. 8. Сосуды сердца человека. 1) правое и 2) левое предсердия; 3) правый и 4) левый желудочки; 5) аорта с отходящими от нее правою (а) и левою (b) венечными артериями (art. coronaria cordis dextra et sinistra); с) венечная вена (v. coronaria cordis); 6) верхняя полая вена; 7) легочные вены.

СЕРДЦЕ II.

Рис. 2. Сердце ручного рака со спинной стороны; о — устьица; а — артерии; m — мышечные связки, на конце подвешено сердце в перикардии. Рис. 3. Сердце паука (Pholcus phalangoides) в перикардиальном мешке (рс), от коего отходят крыловидные мышцы (m) и в который впадают легочные вены (vp); а — артерии, о — устьица. Рис. 4. Передний конец сердца многоножки (Scalopendra): а — артерии; о — устьица; m — крыловидные мышцы. Рис. 5. Схема развитая сердца членистоногих; ec — эктодерма; D — кишечник с желточными клетками; С — полость тела в мезодермических сегментах; b — полость сердца; N — нервная система. Рис. 6 — 8. Сердце моллюсков (схематично): рис. 6: сердце пластинчатожаберных моллюсков; рис. 7: сердце четырехжаберных головоногих; рис. 8: сердце заднежаберных или опистобранхий; рис. 9: сердце переднежаберных, или прозобранхий. 1 — желудочек; 2 и 3 — предсердия, 4 — жаберные вены; 5 и 6 — артерии; 7 — жабры. Рис. 10. Сердце акулы, вскрытое. А — предсердие; V — желудочек; Са — конус артериальный; а — аурикуло-вентрикулярные клапаны; b — аортальные клапаны конуса. Рис. 11. Сердце лебедя; правый желудочек (Vw) вскрыт, и в нем видны две мускульные складки (а и b) и между ними отверстие (С), сообщающее желудочек с предсердием; 1, 2, 3 — три полулунных клапана легочной артерии. Рис. 12. Сердце журавля в разрезе; Vw — правый желудочек; V — левый; S — перегородка, их разделяющая.

С. человека, как и всех млекопитающих, представляет собою полый орган полуконической формы, главную массу которого составляет мышечная ткань. Оно помещается в грудной полости, тотчас позади грудной кости, между выгнутыми внутренними поверхностями легких, причем лежит здесь асимметрично: задается более в левую сторону, чем в правую. Основание С. обращено кверху и приходится на линии, проведенной от места прикрепления к грудной кости 5-го правого реберного хряща до начала второго левого межреберного промежутка, между тем как его верхушка (apex) приходится в 5-м левом межреберном промежутке, на границе между костной и хрящевой частью 5-го и 6-го ребер. При нормальных условиях оно имеет величину кулака и весит от 49 зол. до 1 фн. 9 зол.; у женщин величина С. приблизительно на 1/6 меньше, чем у мужчин. Круговою бороздкою (sulcus circularis) С. разделяется на два отдела — верхний и нижний, причем первый занимает предсердия (atria), a второй — желудочки (ventriculi; фиг. 1). Каждый из указанных отделов вертикальною перегородкой (septum) подразделяется в свою очередь на дна отдела — правый и левый (фиг. 1); снаружи означенная перегородка выражается продольной бороздкой (sulcus longitudinales), которая с передней поверхности С. переходит, немного вправо от его верхушки, на заднюю поверхность. Таким образом, внутри С. имеются четыре полости: два, правое и левое, предсердия и два того же названия желудочка, причем указанные полости вертикально разделены перегородкой так, что между ними нет никакого сообщения (фиг. 1). Каждое из предсердий снабжено небольшим придатком, который назыв. сердечным ушком (auricula cordis; фиг. 2). Внешнюю поверхность С. покрывает тонкая оболочка, которая на месте выхода из него больших кровеносных сосудов заворачивается и образует вокруг всего органа замкнутый мешок — сердечную сорочку (pericardium). Часть стенки указанного мешка, тесно связанная с мышцами С., наз. висцеральным листком перикардия, остальная же часть составляет так назыв. париетальный листок перикардия. Непосредственно за париетальным листком перикардия следуют мышечные элементы С. — миокардий, которые более или менее вдаются в полость предсердий и желудочков, вследствие чего на внутренней их поверхности замечаются неровности; в предсердиях она носит название гребенчатых мышц (musculi pectinat.), a в желудочках — мясных перекладин (trabeculae carneae). Внутренняя сторона мышечного слоя во всех полостях С. одета особенною оболочкой — эндокардием (endocardium). Предсердия (atria; фиг. 1 и 2). Правое предсердие имеет форму куба и лежит несколько более вперед, чем левое. Внутренняя его стенка составляет перегородку для обоих предсердий и в задней своей половине имеет кругловатую ямку (fossa ovalis), которая представляет собою остатки бывшего здесь во время зародышевой жизни отверстия. В задней стенке правого предсердия находится отверстие, в которое открывается нижняя полая вена (vena cava inferior; фиг. 1), собирающая кровь из нижней половины тела. Из передней стенки выступает полый пирамидальный отросток — правое ушко. На верхней стенке имеется второе отверстие, которым открывается верхняя полая вена (v. cava superior; фиг. 1), несущая кровь из верхней половины тела в правое предсердие. Наконец, нижнюю стенку занимает довольно широкое атриовентрикулярное (венозное) отверстие (ostium atrio-ventricularo), помощью которого полость правого предсердии сообщается с полостью соименного желудочка (фиг. 1). Что касается левого предсердия, то оно имеет такую же форму и те же стенки, как и правое, но в верхнюю его стенку открываются 4 легочные вены (фиг. 1), которые несут кровь из легких в левое предсердие. На месте нижней стенки находится левое атриовентрикулярное (венозное) отверстие, ведущее в полость левого желудочка (фиг. 1). Каждое из венозных (выходных) отверстий снабжено особенными заслонками или клапанами в виде зубчатой формы пластинок (фиг. 1, 3 и 5), которые начинаются от края или так назыв. фиброзного кольца (annulus fibrosus) каждого отверстия и спускаются в полость желудочков. Они известны под названием лопастных (створчатых) заслонок, причем правая заслонка состоит из 3-х, а левая из 2-х лопастей или створок, почему первая назыв. трехстворчатой (valvula tricuspidalis), а вторая — двустворчатой (valv. bicuspidalis) заслонками. От краев и частью от обращенной в сторону желудочков поверхности заслонок отходит несколько плотных, нередко расщепленных нитей — сухожильных нитей, или струн (chordae tendineae), которые идут в полость желудочков и прикрепляются к выдающимся здесь наподобие сосков мышцам (musculi papillares; фиг. 3 и 5). Означенные нити удерживают заслонки в известном положении и не дают им отворачиваться в полость предсердий. Желудочки (ventriculi; фиг. 1, 2, 3, 4 и 5). Оба желудочка имеют коническую форму и обращены вершиною вниз, а основанием вверх. Стенки правого желудочка тоньше, и в разрезе полость его имеет вид полулуния, между тем как стенки левого желудочка значительно толще, а просвет его представляется в форме круга. У основания правого желудочка имеются два отверстия, одно есть описанное выше венозное отверстие, а другое помещается в левом углу основания и ведет в полость выходящей из желудочка легочной артерии и называется правым артериальным отверстием (ostium arteriosum dextrum, фиг. 1 и 3). Основание левого желудочка также снабжено двумя отверстиями, из которых одно ведет к полость левого предсердия — левое венозное отверстие, а другое, лежащее рядом с ним, сообщается с полостью, выносящей кровь артерии аорты, и носит название левого артериального отверстия (ostium arteriosum. sinistrum; фиг. 1, 3 и 4). Каждое артериальное (выходное) отверстие желудочков снабжено тремя заслонками, имеющими вид карманов; они известны под именем полулунных заслонок (valvulae semilunares; фиг. 1, 4 и 5). Заслонки помещаются в начале соответствующей артерии, причем вогнутые их края обращены в сторону артерии, a выпуклый край прикреплен к артериальному отверстию. Толстый артериальный ствол, выходящий из левого желудочка и называемый аортою, распадаясь постепенно на все более и более мелкие артерии, снабжает богатой кислородом кровью все ткани и органы животного организма. Выйдя из желудочка, аорта образует на месте прикрепления полулунных клапанов довольно большое вздутие, известное под назв. луковицы (bulbus aortae), а затем делает дугу (arcus a ortae), выпуклостью обращенную кверху и спускается вниз в виде так назыв. нисходящей аорты (aorta descendons; фиг. 2). Выходящая из правого желудочка легочная артерия (art. pulmonalis) направляется вверх и сзади, делится на правую и левую (более короткую) ветви, из которых каждая вступает через ворота (hilus) соименного легкого в его паренхиму, где распадается на множество ветвей (фиг. 2). Последние переходят в густые сети капиллярных сосудов, из которых потом собираются 4 легочные вены, открывающиеся в левое предсердие. Обыкновенно на месте деления легочной артерии отходит фиброзный шнурок к вогнутой части дуги аорты, известный под назв. Боталлиевого протока (ductus arteriosus Botalli, фиг. 2). В зародышевой жизни означенный проток является полым, и через него кровь течет из правого желудочка прямо в аорту (см. Кровообращение, Аорта, Артерии). Все С. заключено в мешке — околосердечной сумке, сердечной сорочке (pericardium), составленной из 2-х тесно связанных соединительнотканных пленок: наружной — фиброзной и внутренней — серозной. Она, подобно С., имеет коническую форму, причем основание сумки прикрепляется к грудобрюшной преграде и грудине, а верхушка переходит у основания С. в наружную соединительнотканную оболочку (adventitia) начала легочной артерии и аорты. С наружною оболочкою сосудов сливается только фиброзная пластинка сумки, между тем как серозная пластинка заворачивается внутрь и спускается по большим сосудам на наружную поверхность С. и тесно срастается с ним, образуя висцеральный листок сумки. Таким образом, сердечная сорочка охватывает С. свободным мешком, в полости которого, кроме С., помещается еще незначительное количество серозной жидкости (liquor pericardii). Перикардий построен из пучков волокон соединительной ткани и сетей эластических волокон, причем содержит ветви кровеносных сосудов С., лимфатические сосуды, нервы и большее или меньшее количество жировой ткани. Свободная поверхность перикардия покрыта одним слоем многоугольной формы эпителиальных клеток. Главную массу С. составляют мышечные элементы, которые соединяются в тесно связанные между собою пучки, идущие в разных направлениях. Ими образуется толстый мышечный слой, назыв. миокардием (myocardium). В предсердиях одни из мышечных пучков — наружные — идут в продольном направлении (сверху вниз) и прикрепляются к фиброзным кольцам венозных отверстий желудочков; другие пучки — внутренние — располагаются горизонтально, охватывая оба предсердия. В желудочках мышечные пучки имеют пластинчатую форму и, начинаясь от фиброзных колец, направляются на передней поверхности С. сверху и справа — вниз и влево, а на задней его поверхности сверху и слева — вниз и направо (фиг. 7). Дойдя до верхушки С., они складываются в два общих пучка, которые закручиваются один около другого и образуют так назыв. водоворот (vortex; фиг. 7). Означенные пучки входят затем в глубину верхушки С. и в конце концов являются в виде вдающихся в полость желудочков сосковидных мышц (фиг. 3 и 5, см. выше), к которым прикрепляются сухожильные нити створчатых заслонок. Левый желудочек, кроме того, имеет свои собственные пучки, которые берут начало от сухожильного кольца аорты и, сделав 2 — 3 оборота около означенного желудочка, оканчиваются в его сосковидных мышцах. Мышечные пучки миокардия состоят из поперечно-полосатых мышечных волокон, имеющих почти такое же строение, как и волокна произвольных мышц скелета; они отличаются от последних тем, что каждое мышечное волокно составлено из множества отдельных цилиндрической формы клеток с короткими боковыми отростками. Верхние и нижние поверхности клеток при помощи особенного склеивающего вещества спаиваются между собою и образуют длинные волокна, а их отростки точно так же соединяются с отростками соседних клеток, вследствие чего получаются целые сети мышечных волокон. Соединительная ткань перикардия проникает в миокардий и окружает как отдельные волокна, так и группы их (мышечные пучки); в ней помещаются кровеносные и лимфатические сосуды и нервы (фиг. 6). Все полости С. одеты довольно плотною и толстою оболочкой, которая в отличие от наружной оболочки С. — перикардия — назыв. эндокардием (фиг. 6); она непосредственно переходит во внутреннюю оболочку (intima) всех как входящих, так и выходящих из него сосудов. На месте сходных и выходных отверстий желудочков означенная оболочка образует складки (дупликатуры), описанные выше под назв. клапанов. Эндокардий построен из соединительной ткани, причем в нем можно отличить два слоя (фиг. 7): наружный — из сравнительно толстых пучков волокон соединительной ткани, широкопетлистых сетей толстых эластических волокон — заключает в себе кровеносные и лимфатические сосуды и нервы; внутренний — более тонкий и плотный — построен из тонких соединительнотканных пучков и массы тонких эластических волокон, образующих густые сети. Между указанными элементами встречаются гладкие мышечные волокна; кровеносные сосуды в этом слое отсутствуют. Свободная поверхность эндокардия покрыта плоским однослойным эпителием. Сухожильные нити состоят из плотной соединительной ткани со значительною примесью эластических волокон. На границе между эндокардием и миокардием находятся так назыв. клетки Пуркинье (фиг. 6; молодые мышечные клетки). От луковицы аорты отходят две (правая и левая) венечные артерии (art. соrоnаriае cordis; фиг. 8), назначенные только для питания стенок С. Ветви этих артерий распадаются во всех оболочках С. на капиллярные сосуды, которые в мышечной оболочке образуют густые сети, оплетающие мышечные волокна. Из капилляров собираются венозные веточки, которые в конце концов сливаются в одну толстую венечную вену (v e na соrоnаriа cordis; фиг. 8), открывающуюся в правое предсердие около перегородки предсердий. Лимфатически сосуды образуют сети в перикардии, миокардии и наружном слое эндокардия. Нервы С. получает: от блуждающего нерва (n. vagus), подъязычного нерва (n. hypoglossus), прибавочного Виллизиева нерва (n. accesorius Willisii), нерва грудобрюшной преграды (n. phrenicus) и сочувственного, или симпатического, нерва. Веточки всех этих нервов образуют так назыв. сердечное сплетение (plexus cordiacus), которое простирается от основания и дуги аорты до основания С. Оно, отдавши ветви ко входящим и выходящим из С. сосудам, продолжается с венечными артериями на самое С. и составляет переднее и заднее сердечные сплетения (plexus coronarius cordis anterior et posterior). От указанных сплетений отделяются ветви во все слои С., где ими образуются густые сплетения, составленные по преимуществу из безмякотных и небольшого количества мякотных волокон. По ходу нервных веточек, оплетающих большие кровеносные сосуды, а равно располагающихся в глубине перикардия предсердий и на границе их с желудочками и даже ниже этой границы — на желудочках, лежат группы симпатических нервных клеток (см. Симпатическая система). Одни из нервных волокон (симпатические) названных сплетений оканчиваются в мышцах С. и сосудов особенными двигательными аппаратами, другие же (чувствительные волокна) образуют в соединительной ткани всех оболочек С. концевые чувствительные аппараты.

А. Догель.

Сердце

, функции его — см. Кровообращение. В дополнение к ст. Кровообращение опишем механизм сердечного толчка, сердечных тонов и иннервацию С. I) Сердечный толчок ощущается яснее в пятом межреберном промежутке, приблизительно на один дюйм книзу и несколько кнутри от левого соска. Этот толчок совпадает с систолой желудочков С. и обусловливается главным образом отвердением желудка во время систолы. В это время верхушка С. сохраняет, по-видимому, то же положение, что и при диастоле, т. е. лежит между грудной стенкой и диафрагмой, и во время систолы верхушка внезапно становится напряженной и твердой. Это внезапное отвердение верхушки С. и выражается в местах касания ее до диафрагмы и пятого межреберного промежутка явлением выпячивания их, составляющим сердечный толчок (Фостер). В произведении сердечного толчка принимают участие еще следующие факторы: изменение формы С. при сокращении, а именно основание С., представляющееся во время диастолы эллипсом, длинная ось которого лежит поперечно, при систоле принимает более форму круга и, так как это совершается на счет увеличения малого, передне-заднего диаметра основания С., то последнее приближается к грудной стенке и обусловливает таковое же перемещение верхушки С., надавливающей сильнее на межреберный промежуток. Кроме того, при диастоле верхушка С. направлена вниз несколько косвенно, так что она не приходится против центра основания С., при систоле же желудочек принимает форму прямого конуса, вследствие чего верхушка С. передвигается снизу и сзади вперед и вверх и надавливает на межреберный промежуток. По локализации сердечного толчка можно в общем судить о положении С., а по силе его — о большей или меньшей энергии деятельности С. Особенно ощутителен бывает сердечный толчок после энергичной мышечной работы, напр. во время или после бега, танцев и т. д. Сердечный толчок ощутителен неодинаково у различных людей — у тучных он обыкновенно слабее, а также когда верхушка С. приходится против ребра, а не межреберного промежутка. II) Сердечных тонов, сопровождающих разные фазы сердечной деятельности, всего два; их легко уловить, выслушивая у здорового человека область С. или прямо, приложив ухо к грудной клетке, или при посредстве стетоскопа. Первый тон более глухой, протяжный, ниже на кварту или на терцию второго тона. Первый тон совпадает с систолой желудочков, вследствие чего и называется систолическим и зависит от 2-х условий: мышечного тона С. при его сокращении и захлопывания створчатых клапанов дву- и трехстворчатых, разобщающих предсердия от желудочков во время сокращения последних. При ослаблении мышечных стенок С., напр. при ожирении, при сильном растяжении и утончении их, первый тон сильно ослабевает; то же наблюдается и в случае недостатка створчатых клапанов; тон этот совсем может исчезать и заменяться неопределенным шумом. Второй тон С. совпадает с диастолой его, вследствие чего и называется диастолическим тоном и происходит от быстрого захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии. При недостатках клапанов или при разрушении этих клапанов второй тон С. вполне исчезает и заменяется иногда шумом. Клапаны легочной артерии захлопываются несколько позже клапанов аорты вследствие того, что давление в первом сосуде ниже, чем во втором. Таким образом выслушиванием сердечных тонов легко определять состояние заслонок С., от правильного функционирования которых зависит и правильность всего кровообращения. III) Иннервация С., т. е. регуляция сердечной деятельности нервной системой. Известно, что сердечная деятельность изменяется под влиянием разнообразных душевных движений — страха, горя, радости и т. д. Этого достаточно, чтобы признать, что С. регулируется цереброспинальной нервной системой; но так как известно, что даже вырезанное из тела С. продолжает биться некоторое время, то в нем самом должны лежать нервные узлы, управляющие ритмическим сокращением его мышц. За таковые и признают нервные узлы, расположенные в перегородках, отделяющих желудочки от предсердий и предсердия и желудочки между собою, — это центры Ремака ритмической деятельности С. С другой стороны на задней поверхности предсердий в так назыв. венозном синусе расположены другие группы центров, возбуждение коих вызывает остановку С. в фазе диастолы, т. е. в расслабленном состоянии С., — это центры, задерживающие деятельность С., и в них, по-видимому, заканчиваются периферические разветвления подходящих к С. веток блуждающего нерва. Таким образом, С. снабжено и центробежными нервными приводами, связывающими его с центральной нервной системой и видоизменяющими его деятельность как со стороны ритма сердцебиений, так и силы их. Ныне можно с большим вероятием утверждать, что С. снабжено 2 категориями центробежных регуляторов — ритмических и динамических, из коих первые при возбуждении видоизменяют в ту и другую сторону частоту сердцебиений, замедляя или ускоряя их, а вторые видоизменяют силу каждого сокращения — ослабляя и усиливая их. Отсюда четыре рода сердечных центробежных нервов, т. е. проводящих возбуждения от мозга к С., — задерживающих, ускоряющих, ослабляющих и усиливающих. Довольно полно изучен механизм действия задерживающих нервов и в меньшей степени — ускоряющих; физиология последних двух родов нервов — ослабляющих и усиливающих, т. е. динамических нервов, — находится в самом начале разработки. О динамических нервах С. можно только утверждать, что они существуют. О локализации же их центров и способах приведения их в деятельность ничего не известно. Об ускорительных нервах известно, что центры их лежат в верхней шейной части спинного мозга. Так как кровяное давление при действии ускорительных нервов может вовсе и не увеличиваться, то очевидно, что то, что С. приобретает в быстроте своего ритма, то утрачивает в силе каждого сокращения; благодаря этому и можно видеть, что при очень сильном ускорении С. кровяное давление резко падает и может быть доведено до нуля. — С. при очень частых сокращениях не успевает достаточно сокращаться, вталкивает все меньше и меньше крови в артерии, вследствие чего давление в них крови постепенно падает и может дойти до нуля. По мере повышения t° влияние ускорительных нервов бывает сильнее и быстрее, при охлаждении — наоборот. Так как влияние ускорительных нервов сказывается не только уменьшением диастолы, но и укорочением сердечной систолы, то оно ближе всего подходит к влиянию на сердце тепла. Различные яды не обнаруживают никакого уловимого действия на ускорительные нервы С., и эти нервы остаются деятельными даже среди глубокой асфиксии. Что касается механизма, задерживающего сердцебиения, то известно, что проводниками его служат волокна Виллизиева нерва, примешанные к стволу блуждающих нервов; что проводники эти начинаются из сердечно-задерживающих центров продолговатого мозга, а на периферии заканчиваются в периферических задерживающих центрах сердца, расположенных в венозном синусе. Вот главные факты, касающиеся сердечно-задерживающего механизма: 1) у высших животных теплокровных и у человека он находится в состоянии беспрерывного, тонического возбуждения; вследствие этого перерезка обоих блуждающих нервов влечет за собою тотчас ускорение сердцебиений; таким образом, блуждающие нервы служат во время жизни тормозами сердечной деятельности, препятствуя чересчур быстрым сокращениям С. и, следовательно, его утомлению. 2) Сердечно-задерживающие центры в продолговатом мозгу возбуждаются также и усилением кровяного давления, чисто механически, и потому замедление пульса наблюдается всегда при переходе человека из вертикального положения в лежачее и тем более в положение головой вниз, а ногами вверх. С другой стороны, всякое сильное повышение внутричерепного давления сопровождается чаще всего замедлением пульса. 3) Сердечно-задерживающие центры возбуждаются также и рефлекторным путем при сильных болевых раздражениях чувствующих нервов в различных участках тела и в особенности из сферы брюшных внутренностей. Сильная боль при вырывании зуба, при падениях, при операциях и т. д. может служить причиной рефлекторной остановки С. Боли при прохождении желчных, почечных камней могут служить причиной временной остановки С. и обморока. Сильный удар по животу может вызвать внезапную смерть в силу моментальной рефлекторной остановки С. Если брюшина воспалена, как при перитоните, то достаточно даже слабого надавливания на живот или неловкого поворота, чтобы вызвать перебои или остановку сердца с одновременным обмороком. Во всех случаях возбуждение направляется по чувствующим нервам в мозг, доходит до сердечно-задерживающих центров в продолговатом мозгу и через них и блуждающие нервы вызывает замедление или остановку С. 4) Мир душевных движений — аффектов и настроений — сильно отражается на деятельности С. Радостное, возвышенное настроение обыкновенно ускоряет, усиливает сердцебиение, и, наоборот, грусть, горе, подавленные состояния духа замедляют и ослабляют сердцебиение, т. е. первая категория чувств и настроений — отражается на ускорительных и усиливающих сердечных нервах, а вторая — на замедляющих и ослабляющих. Воля, и то только у некоторых редких людей, может ускорять сердцебиения, но замедлять, задерживать их она не в состоянии. Клинический опыт доказал вредность самоприслушивания к деятельности собственного сердца. При частом повторении этого можно нажить себе болезнь С. 5) Чувствующие, т. е. центростремительные приводы С.; благодаря им и могут возникнуть в нашем сознании различные ощущения, локализируемые нами в области С. Мы говорим: сердце ноет, трепещет, болит, сжимается, замирает, рвется и т. д., указывая этим, что оно служит источником возникновения самых различных ощущений, находящихся, конечно, в близкой зависимости от различных перемен в деятельности С. Чтобы эти перемены в работе С. могли передаваться нашему мозгу, необходимы чувствующие сердечные нервы, периферические концы которых заканчивались бы в С. и раздражались так или иначе сообразно с ритмом, силой сердечных сокращений и степенью напряжения сердечных мышц. Чувствующие нервы С. даны или самим стволом блуждающих нервов, или их ветками, между прочим, и так назыв. депрессорным нервом (см. Сосудодвигательные нервы).

И. Тарханов.

С.

, болезни его. При осмотре больного врач первым делом берется за пульс, который служит показателем деятельности С., и по его состоянию составляет себе предварительное суждение о характере болезни. Черпая кровь из вен и вгоняя ее в артерии, С. в первых понижает, а в последних повышает давление кровяного столба; разница давления в артериях и венах обусловливает скорость движения крови в промежуточном ложе — в капиллярах. При всех серьезных заболеваниях С., каковы пороки клапанов, поражения сердечной мышцы, раньше или позже наступает вследствие ослабления его работоспособности понижение давления в артериях и повышение в венах, из которых отток крови в С. затруднен; соответственно этому кровообращение в капиллярах замедляется, и кровь успевает отдавать больше кислорода тканям. Эти перемены ведут к важным последствиям. Застой крови в легочных сосудах и обусловленное этим замедление кровообращения ведет к нарушению газообмена в легких, что выражается у больного одышкой, иногда припадками астмы (сердечная астма); тот же застой нередко вызывает образование хронического бронхита. Застой крови в венах тела ведет к выступлению (пропотевание, транссудация) кровяной жидкости из капилляров в ткани; первоначально эту жидкость лимфатические сосуды успевают отводить, но с более значительным накоплением ее она остается в щелях тканей и обусловливает развитие отеков. Последние появляются сперва на местах с более рыхлой подкожной клетчаткой, напр., на веках, и в тех местах, где застой усиливается действием тяжести, т. е. на ногах и прежде всего в области лодыжек. В начале отеки держатся только днем и исчезают во время ночного покоя; с течением времени они становятся более стойкими, подымаются выше и, наконец, развивается картина общей водянки кожи, брюшной (асцит) и грудной полостей. Одновременно с отеками вследствие обеднения крови кислородом появляется синеватая окраска губ, щек, ногтей и других периферических частей тела (синюха, цианоз). Застой крови во внутренних органах сказывается увеличением печени, иногда болями в области ее, припуханием селезенки. Застойная печень, в свою очередь, обусловливает нередко развитие желтухи; смесь синюшной и слабожелтушной окраски кожи весьма характерна для многих сердечных больных. Застой в почках изменяет мочеотделение: количество мочи убывает, она становится темнее и дает обильный осадок мочекислых солей; при более сильных степенях застоя появляется и белок в моче. Мы видим, однако, что человек с хроническим "пороком" С. нередко десятки лет чувствует себя прекрасно и совершенно свободен от упомянутых болезненных явлений. Это объясняется громадной способностью С. к приспособлению (уравновешение, компенсация, аккомодация). Уже и физиологическим образом С. приходится удовлетворять колеблющимся требованиям организма, то повышая (напр. при мышечных напряжениях), то понижая свою работу. Но и при патологических условиях оно в состоянии развить резервный запас сил и таким образом преодолеть непривычные препятствия. В острых случаях это достигается усиленными сокращениями С.; в хронических же случаях С., как и всякая мышца, под влиянием усиленной работы увеличивается, подвергается так назыв. гипертрофии, причем мышечные волокна его увеличиваются и в размере, и в числе. Благодаря этой гипертрофии С. в состоянии долгое время поддерживать нормальное кровообращение, несмотря на наличность порока, — тогда говорят, что порок уравновешен, компенсирован. Развитие гипертрофии требует усиленного питания самого С., поэтому оно возможно только у крепких субъектов; у стариков, у истощенных какой-либо болезнью (рак, чахотка) гипертрофия не развивается. Но и гипертрофированное С. рано или поздно истощается, мускульная масса его уменьшается вследствие жирового перерождения мышечных волокон. Тогда наступает расстройство компенсации и развиваются очерченные выше симптомы (отеки, цианоз и проч.). Иногда "недостаточность" С. вызывается временным повышением требований, предъявляемых к его работоспособности, как это бывает, например, во время родов или во время случайного заболевания (воспаление легких, тиф). После этих замечаний общего характера переходим к отдельным заболеваниям С. Самую важную роль играют пороки заслонок (клапанов) С., попросту называемые "пороками С.". Правильно функционирующий клапан должен в надлежащий момент свободно пропускать ток крови, а затем плотно захлопывать отверстие, чтобы помешать обратному течению крови. Порочные клапаны либо не закрывают герметически отверстия и пропускают обратно струю крови (регургитация крови) — недостаточность клапанов, либо, не размыкаясь вполне, суживают отверстие С. — сужение, стеноз. Бывают и комбинированные пороки. В том и другом случае отдел С., лежащий позади порочного клапана, должен усиленнее работать: при недостаточности — для того, чтобы прогнать и ту кровь, которая регургитирует, при сужении — для того, чтобы протолкнуть кровь через суженное место. Результатом является компенсаторная гипертрофия этого отдела. Таким образом, при пороках двустворки (см. выше, анатомия С.) увеличивается правый желудочек, при пороках аортального клапана — левый желудочек. Средний вес нормального С. у женщин — 250 г, у мужчин — 300 г; при гипертрофии вес может возрасти до 500 — 1000 г; толщина стенок правого желудочка, равняющаяся нормальным образом 2 — 3 мм, может достигнуть 10, а толщина стенок левого желудочка вместо обычных 8 мм может равняться 25 мм. При сильных степенях гипертрофии у молодых субъектов с податливой еще грудной клеткой область сердца может выпятиться — сердечный горб. Пороки С. встречаются довольно часто — приблизительно в 5% всех смертельных случаев; среди них преобладают митральные, затем идут аортальные, всего реже пороки правого С., последние почти исключительно бывают врожденными. Причина изменений клапанов заключается в воспалении внутрисердия (эндокардит), и так как эндокардит очень часто развивается в течение острого сочленовного ревматизма, то большой процент (около 25%) пороков С. есть наследие перенесенного острого суставного ревматизма. Гораздо реже эндокардит возникает как осложнение других острозаразных болезней (дифтерит, скарлатина, грипп, триппер и проч.); иногда он развивается незаметно, принимая хронический характер с самого начала. Аортальный порок может развиться вследствие распространения на клапаны атероматозного процесса со стенок аорты; так как изменения артерий (склероз, атероматоз) наступают лишь в более пожилом возрасте, то и аортальные пороки чаще встречаются в этом возрасте, между тем как митральные преобладают в молодом и среднем возрасте. Из опасных осложнений сердечных пороков упомянем апоплексические удары, зависящие, главным образом, от занесения в мозговую артерию фибринозной пробки с больного клапана, со стенки сердца или из закупоренной вены. Пороки С. неизлечимы, ибо анатомические изменения, вызванные на клапанах эндокардитом (сморщивание, фиброзное утолщение, омеление, прободение), не могут более исчезнуть. Профилактика возможна лишь в смысле устранения тех вредных моментов, которые благоприятствуют развитию артериосклероза, т. е. злоупотребления алкоголем и табаком, излишеств в еде и проч. До тех пор, пока порок С. компенсирован, никакого лечения не требуется, нужен лишь правильный режим; полезны также соленые и углекислые ванны в 26 — 27° Р. и гимнастические упражнения по системе Цандера. Особенно славятся натуральные углекислые ванны Наугейма. С наступлением расстройства компенсации приходится, помимо урегулирования диеты и образа жизни, прибегать к лекарственным средствам (наперстянка, строфант, кофеин, ландыш и др.). — Заболевания сердечной мышцы (миокардит) могут развиться вследствие распространения на нее процесса с внутрисердия, поэтому миокардит нередко сопутствует пороку клапанов. Но миокардит может также развиться самостоятельно вследствие склероза венечных артерий, т. е. тех сосудов, которые питают само С. Обыкновенно изменения этих сосудов встречаются одновременно с общим артериосклерозом. Сужение венечных артерий склеротическим процессом ведет к уменьшению притока артериальной крови к сердечной мышце. Вследствие этого мышечные волокна мало-помалу исчезают и замещаются соединительной тканью — образуются так назыв. сердечные мозоли. Местами стенка С. истончается и, уступая напору изнутри, выпячивается, образуя сердечную аневризму, которая может повести к разрыву С. с моментальным смертельным исходом. В образовании склероза венечных артерий винят хронический алкоголизм, другие излишества жизни, сифилис, наследственность, душевные волнения. Симптомы миокардита те же, что были изложены нами в общей симптоматологии сердечных болезней в начале статьи. Смерть наступает обыкновенно внезапно ("сердечный удар"). — В связи со склерозом венечных артерий находится комплекс симптомов, носящий название истинной грудной жабы (стенокардия) в отличие от ложной грудной жабы, не имеющей анатомической подкладки, а представляющей только невроз С. Грудная жаба выражается припадками внезапной резкой боли в области С., отдающей в левое плечо и левую руку; при этом больной испытывает ужасный страх и тоску (предсердечная тоска); приступ длится от нескольких минут до получаса и более, в свободные промежутки больной может себя чувствовать совершенно хорошо. Как невроз, грудная жаба встречается в сочетании с другими нервными страданиями (истерия и проч.); часто приводят, как причинный момент, чрезмерное курение табака. Предсказание при истинной грудной жабе неблагоприятное; смерть часто наступает внезапно вследствие закупорки венечной артерии. Ложная грудная жаба, не угрожая жизни, трудно поддается излечению, за исключением той формы, которая зависит от злоупотребления курением: тут устранение причины устраняет и припадки. — Ожирение С. обозначает отложение жира на наружной поверхности сердечной сорочки, а также под внутренним ее листком; иногда даже происходит прорастание жиром сердечной мышцы. Ожирение С. встречается у тучных вообще людей, иногда не сопровождаясь никакими симптомами, иногда вызывая явления сердечной слабости и затрудненного дыхания (астма, одышка). Лечение (см. Ожирение), направленное против общего ожирения, ведет также к облегчению деятельности С. От ожирения надо отличать гораздо более важное жировое перерождение С. Оно бывает часто последствием некомпенсированного порока клапанов; далее, оно наблюдается при хроническом воспалении почек, при тяжелых острозаразных болезнях, при злокачественном малокровии и т. д. — Сердцебиение не есть болезнь, а только симптом. Оно может встречаться при серьезных анатомических поражениях С., но может также отсутствовать при них; очевидно, это ощущение зависит отчасти от субъективной чувствительности больного. Оно может быть чисто нервным, т. е. без всяких объективно констатируемых изменений в С. Нервное сердцебиение встречается при малокровии, бледной немочи, но также у очень полнокровных, иногда оно связано с общей неврастенией; не представляя опасности, оно иногда оказывается, однако, довольно упорным. — Довольно редкий невроз С. представляет собою тахикардия, которая состоит в наступающем приступами чрезвычайном учащении пульса (до 200 ударов в минуту и более). Больной чувствует припадок, он становится беспокойным, бледнеет. Сущность этого невроза еще не выяснена. Помогает во время припадка полный покой, лед на сердце. О болезнях сердечной сорочки — см. Перикардит.

В. О

— ий.

центральный орган кровеносной системы животных и человека, нагнетающий кровь в артериальную систему и обеспечивающий движение её по сосудам.

Сравнительная морфология. С. имеется только у животных с хорошо развитой кровеносной системой (См. Кровеносная система).

У немертин правильной циркуляции крови ещё нет, кровь переливается по сосудам лишь под влиянием сокращений общей мускулатуры тела. У кольчатых червей правильное движение крови достигается пульсацией спинного кровеносного сосуда, однако у некоторых из них, например у дождевых червей, имеются дополнительные «боковые сердца» — пульсирующие кольцевые сосуды. У эхиурид, сипункулид и щупальцевых (кроме плеченогих) С. отсутствует. Плеченогие, помимо С., расположенного близ желудка и связанного с аортой, обладают 1—3 парами дополнительных сердец на крупных артериях. У большинства моллюсков С. хорошо развито, лежит в околосердечной сумке и состоит обычно из 2 предсердий (у некоторых брюхоногих — одно предсердие, а у кораблика — из головоногих — 4) и желудочка. Для членистоногих характерно спинное С., гомологичное спинному сосуду кольчатых червей; оно состоит из ряда сердечных камер, от него отходит головная аорта; венозная кровь собирается в околосердечную полость, из которой поступает в С. через боковые отверстия камер (остии). Иглокожие не имеют настоящего С. У полухордовых и погонофор на спинной стороне находится небольшое С. с околосердечной сумкой. У оболочников трубчатое С. расположено в околосердечной полости. От концов С. отходят сосуды в глотку и к внутренним органам. С. оболочников, сокращаясь, проталкивает кровь то в одном, то в других направлениях. У бесчерепных (ланцетник) нет обособленного С.; кровь движется вследствие сокращения брюшной аорты и оснований жаберных сосудов (т. н. жаберных сердец). С. позвоночных — хорошо развитый орган в виде мышечного мешка с мощным слоем мышц, или миокардом, и клапанами; С. рыб — двухкамерное и состоит из предсердия и желудочка, у большинства земноводных — трёхкамерное, имеет 2 предсердия и желудочек; у пресмыкающихся, птиц и млекопитающих С. — четырёхкамерное; состоит из 2 предсердий и 2 желудочков.

А. В. Иванов.

У человека С. располагается в грудной полости асимметрично: ¹/₃ его лежит справа от срединной плоскости тела, ²/₃ — слева. Основание С. обращено вверх, назад и вправо; верхушка — вниз, вперёд и влево. Задней поверхностью С. прилежит к диафрагме. Со всех сторон оно окружено лёгкими, за исключением части передней поверхности, непосредственно прилегающей к грудной стенке (рис. 1). У взрослых длина С. 12—15 см, поперечный размер 8—11 см, переднезадний размер 5—8 см. Масса С. 220—300 г, составляет ¹/₂₁₅ часть массы тела у мужчин и ¹/₂₅₀ часть — у женщин. Предсердия — полости, воспринимающие кровь из вен. В правое предсердие впадают нижняя и верхняя полые вены, несущие венозную кровь из большого круга кровообращения, и вены самого С. (в т. ч. венечный синус), в левое — 4 лёгочные вены, по которым течёт артериальная кровь из лёгких, обогащенная кислородом. Оба предсердия соединены с желудочками предсердно-желудочковыми отверстиями, которые при сокращении желудочков закрываются створчатыми клапанами. На внутренней поверхности желудочков находятся перекладины и конусовидные выступы, называемые сосочковыми мышцами. От верхушек этих мышц к свободным краям створок предсердно-желудочковых клапанов тянутся сухожильные струны, препятствующие вывёртыванию створок клапанов в сторону предсердий.

У основания лёгочного ствола и аорты располагаются клапан лёгочного ствола и клапан аорты. Эти клапаны состоят из 3 полулунных створок, открывающихся в сторону соответствующих сосудов (рис. 2), вследствие чего кровь при сокращениях С. из правого желудочка поступает в лёгочный ствол, а из левого — в аорту (рис. 3).

Стенка С. состоит из 3 оболочек: внутренней — эндокарда, средней — миокарда и наружной — эпикарда. Эндокард выстилает полости С., построен из соединительной ткани, содержащей коллагеновые, эластичные и гладкомышечные волокна, сосуды и нервы. На свободной поверхности эндокард покрыт эндотелием. Клапаны С. представляют складки эндокарда. Миокард — наиболее толстая оболочка, подразделяется на 2—3 слоя. В предсердиях достигает толщины 2—3 мм, в правом желудочке — 5—8 мм, в левом — 10—15 мм. Разница в толщине связана с различной функциональной нагрузкой. Миокард состоит из поперечно-полосатых мышечных клеток — миоцитов. Длина их колеблется от 50 до 120 мкм, ширина равна 15—20 мкм. В центральной части миоцита расположены 1—2 ядра. Сократительный элементы — Миофибриллы занимают периферическую часть саркоплазмы. Способность С. к непрерывной работе связана с содержащимися в миоцитах митохондриями (См. Митохондрии) — носителями ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах, обеспечивающих клетки энергией. Между смежными миоцитами находятся вставочные диски, с помощью которых миоциты объединяются в мышечные волокна (рис. 4). Через вставочные диски проводится возбуждение с одной клетки на другую. Мышечные волокна как предсердий, так и желудочков начинаются от фиброзных колец С., окружающих предсердно-желудочковые отверстия. Мускулатура предсердий, обособленная от мускулатуры желудочков, состоит из 2 слоев: наружного циркулярного и глубокого продольного, волокна которого петлеобразно охватывают устья полых вен, впадающих в предсердия. Мускулатура желудочков имеет 3 слоя: наружный и внутренний — продольные, между ними поперечный — циркулярный (рис. 5). Перегородка между желудочками построена главным образом из мышечной ткани и выстилающих её листков эндокарда, за исключением самого верхнего участка, где желудочки отделены друг от друга лишь двумя листками эндокарда с прослойкой фиброзной ткани между ними. В С. содержатся образования из атипической мышечной ткани, клетки которой бедны миофибриллами и богаты саркоплазмой. Эта ткань образует т. н. проводящую систему С., состоящую из синусно-предсердного узла, расположенного в стенке правого предсердия между верхней полой веной и правым ушком; предсердно-желудочкового узла, находящегося в стенке между предсердиями над правым предсердно-желудочковым клапаном; предсердно-желудочкового пучка Гиса, идущего от предсердно-желудочкового узла в межжелудочковой перегородке. Пучок Гиса делится на правую и левую ножки, разветвляющиеся в миокарде желудочков в виде волокон Пуркине. Клетки проводящей системы генерируют ритмические импульсы возбуждения (См. Возбуждение) и передают их вначале на миокард предсердий, а затем на миокард желудочков, последовательно вызывая сокращение этих камер С. Эпикард плотно прилегает к миокарду и состоит из соединительной ткани. Свободная его поверхность покрыта мезотелием. У основания С. эпикард заворачивается и переходит в околосердечную сумку — Перикард. Между эпикардом и перикардом находится щелевидная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости, уменьшающей трение стенки С. во время его работы. Кровоснабжение С. осуществляется правой и левой венечными артериями, отходящими от восходящей аорты. Крупные вены С. собираются в венечный синус, впадающий в правое предсердие, куда впадают, кроме того, и мелкие вены. В С. имеется густая капиллярная сеть, каждое мышечное волокно сопровождается капиллярами (см. Коронарное кровообращение, рис.6). Лимфа от С. оттекает в средостенные и левые трахеобронхиальные узлы. С. иннервируют блуждающие и симпатические нервы. Внутри С. расположены внутрисердечные ганглии, содержащие т. н. эфферентные нервные клетки, передающие импульсы из подходящих к ним волокон блуждающего нерва (См. Блуждающий нерв) на миокард и венечные сосуды. Кроме того, в ганглиях С. имеются и чувствительные (афферентные) нервные клетки, окончания отростков которых образуют чувствительные приборы (рецепторы) на миокарде и венечных сосудах. Эти клетки контактируют с внутрисердечными эфферентными нейронами, образуя внутрисердечные рефлекторные механизмы.

О. Н. Аксенова.

Физиология сердца. Функция С. — ритмическое нагнетание крови из вен в артерии, т. е. создание градиента давления, вследствие которого происходит её постоянное движение. Нагнетание крови обеспечивается посредством попеременного сокращения (Систола) и расслабления (Диастола) миокарда. Волокна сердечной мышцы сокращаются вследствие электрических импульсов (процессов возбуждения), образующихся в мембране (оболочке) клеток. Эти импульсы появляются ритмически в самом С. Свойство сердечной мышцы самостоятельно генерировать периодические импульсы возбуждения называется автоматией (см. Автоматизм). Оно обеспечивает сокращение и изолированного от организма С. (при создании условий, поддерживающих искусственное движение крови или питательной жидкости в сосудах изолированного С.). У позвоночных и моллюсков автоматия присуща не всей мускулатуре, а т. н. атипической, составляющей проводящую систему С. Способность атипичных клеток миокарда генерировать импульсы связана с тем, что в их мембране в период диастолы самостоятельно постепенно уменьшается мембранный потенциал (рис. 7). При падении потенциала покоя (См. Потенциал покоя) на 20—30 мв возникает распространяющееся возбуждение. При этом мембрана клетки миокарда не просто теряет первоначальный заряд (деполяризуется), а на её поверхности появляется местный отрицательный заряд (реверсия потенциала). Быстрое изменение потенциала представляет электрический импульс (Потенциал действия), амплитуда которого достигает 90—100 мв. Столь большой сдвиг потенциала способен вызвать деполяризацию (См. Деполяризация) соседних участков мембраны клетки на 20—30 мв, генерирующих вследствие этого собственный импульс. Последний в свою очередь вызывает деполяризацию следующего участка мембраны и т. д. (см. Мембранная теория возбуждения). Т. о., потенциал действия, возникающий в одном участке мембраны, способен распространяться вдоль её поверхности и переходить на соседние клетки (распространяющееся возбуждение). У млекопитающих процесс возбуждения возникает в устье полых вен, в синусно-предсердном узле, являющемся водителем ритма сердца (пейсмекером). Далее возбуждение распространяется по предсердиям и достигает предсердно-желудочкового узла, клетки которого обладают способностью несколько задерживать проведение возбуждения. В результате этого возбуждение переходит на пучок Гиса, волокна Пуркине и сократительных миокард желудочков лишь после того, как в предсердиях закончится цикл сокращения. Это создаёт координацию сокращений предсердий и желудочков, при которой всегда раньше сокращаются предсердия, а затем желудочки, что обеспечивает перекачивание крови из предсердий в желудочки. Способность автоматически генерировать распространяющиеся импульсы присуща не только синусно-предсердному узлу, но и другим элементам проводящей системы. Однако скорость самостоятельной деполяризации клеточной мембраны в предсердно-желудочковом узле в 1,5—2 раза меньше, чем в синусно-предсердном, в связи с чем частота возникающего в нём потенциала в 1,5—2 раза ниже. В пучке Гиса она ниже в 3—4 раза. Убывание степени автоматии в проводящей системе получило название градиента автоматии. Это свойство создаёт надёжность генераций возбуждения в С. Так, например, при нарушении деятельности синусного узла функцию водителя ритма берёт на себя предсердно-желудочковый узел. В нормальных же условиях автоматия других отделов подавлена более частыми импульсами, приходящими от чаще разряжающегося синусного узла — основного водителя ритма. При поражении предсердно-желудочкового узла, являющегося наиболее уязвимым местом проводящей системы, наступает т. н. сердечный блок, при котором предсердия сокращаются в более частом ритме, чем желудочки. При неполном блоке этот узел способен проводить лишь каждый 2-й или 3-й импульс из предсердий и поэтому отношение частоты сокращений их и желудочков составляет соответственно 1: 2 или 1: 3. При полном блоке желудочки сокращаются в собственном (редком) ритме, независимом от ритма предсердий, вследствие генерации импульсов клетками Гиса или волокнами Пуркине.

Во время потенциала действия, продолжающегося 0,3—0,27 сек, сердечная мышца утрачивает способность отвечать на новое раздражение. Такое состояние невозбудимости называется абсолютной Рефрактерностью, длительность его равна 0,27—0,25 сек (рис. 8). По окончании абсолютной рефрактерности возбудимость постепенно восстанавливается — период относительной рефрактерности. Он длится 0,03 сек. Затем следует фаза повышенной возбудимости. В это время сердечная мышца особенно восприимчива к раздражению. Длительная фаза невозбудимости сердечной мышцы имеет биологическое значение, поскольку делает С. нечувствительным к разного рода случайным, внеочередным раздражениям. В результате этого С. при любой частоте действующих на него стимулов способно отвечать только относительно редкими ритмическими возбуждениями, что обеспечивает возможность ритмического сокращения и изгнания крови. Возбуждение мембраны клетки миокарда вызывает сокращение её миофибрилл. Связь возбуждения и сокращения осуществляется через внутриклеточные образования — саркоплазматический ретикулум, который обеспечивает подачу достаточного количества ионов кальция в область сократительных элементов клетки. Мембраны этого образования обладают специальными системами, способными активно перемещать Ca+ в область миофибрилл, что приводит к их сокращению и в обратном направлении. Это вызывает расслабление миокарда. Процесс расслабления — диастола — активный процесс, скорость и степень которого определяются величиной ритма сокращений С., притоком крови к нему, давлением крови в полостях С. и в аорте, а также др. факторами. Степень и скорость диастолического расслабления С. могут регулироваться нервной системой.

В результате ритмического сокращения сердечной мышцы обеспечивается периодическое изгнание крови в сосудистую систему. Период сокращения и расслабления С. составляет сердечный цикл. Он складывается из систолы предсердий, продолжающейся 0,1 сек, систолы желудочков (0,33—0,35 сек) и общей паузы (0,4 сек). Во время систолы предсердий давление в них повышается от 1—2 мм рт.ст. до 6—9 мм рт. cm. в правом и до 8—9 мм рт. cm. в левом. В результате кровь через предсердно-желудочковые отверстия подкачивается в желудочки. Во время систолы предсердий в желудочки поступает лишь 30% крови; 70% её притекает в желудочки самотёком во время общей паузы. Систола желудочков разделяется на несколько фаз (см. рис. 9). Повышение давления в желудочках приводит к закрытию предсердно-желудочковых клапанов, полулунные же клапаны ещё не открыты. Наступает фаза изометрического сокращения, характеризующаяся тем, что в этот момент все волокна охвачены сокращением, напряжение их резко возрастает, а объём существенно не меняется. Вследствие этого давление в желудочках становится выше, чем в аорте и лёгочной артерии, что приводит к открытию полулунных клапанов. Наступает фаза изгнания крови. У человека кровь изгоняется, когда давление в левом желудочке достигает 65—75 мм рт. ст., а в правом — 5—12 мм рт. ст. В течение 0,10—0,12 сек давление в желудочках нарастает также круто до 110—130 мм рт. cm. в левом желудочке и до 25—35 — в правом (фаза быстрого изгнания). Систола желудочков заканчивается фазой замедленного изгнания, продолжающейся 0,10—0,15 сек. После этого начинается диастола желудочков, давление в них быстро падает, вследствие чего давление в крупных сосудах становится выше и полулунные клапаны захлопываются. Как только давление в желудочках снизится до 0, открываются створчатые клапаны и начинается фаза наполнения желудочков, подразделяющаяся на фазы быстрого (0,08 сек) и медленного (0,07 сек) наполнения. Диастола желудочков заканчивается фазой наполнения, обусловленной систолой предсердий.

Длительность фаз сердечного цикла — величина непостоянная и зависит от частоты ритма сердца. При неизменном ритме длительность фаз может нарушаться при расстройствах функций сердца, поэтому исследование фаз сердечного цикла является важным методом оценки состояния деятельности сердечной мышцы. Для этого достаточно синхронно регистрировать электрокардиограмму, фонокардиограмму и пульс одной из крупных артерий вблизи С. (см. Сфигмография).

Количество крови, изгоняемое С. за 1 мин, называется минутным объёмом С. (МО). Он одинаков для правого и левого желудочков. Когда человек находится в состоянии покоя, МО составляет в среднем 4,5—5 л крови. Количество крови, выбрасываемое С. за одно сокращение, называется систолическим объёмом; он в среднем равен 65—70 мл.

Др. показатель деятельности С. — выполняемая им работа, расходуемая на придание крови потенциальной (давление) и кинетической (скорость) энергии. Общая работа может быть вычислена как сумма этих энергий по формуле: W = V(P + MU²/2g, где W — работа, V — минутный объём сердца, Р — среднее давление, М — масса крови, U — скорость изгнания её в аорту, д — ускорение силы тяжести. Величина работы, выполняемая С., различна в зависимости от величины МО и давления крови в артериях.

Сила и частота сердечных сокращений могут меняться в соответствии с потребностями организма, его органов и тканей в кислороде и питательных веществах. Регуляция деятельности С. осуществляется нейрогуморальными регуляторными механизмами. Сигналы из центральной нервной системы поступают к С. по блуждающим и симпатическим нервам. Первые, как правило, ослабляют силу и замедляют ритм сердечных сокращений, понижают возбудимость и проводимость сердечной мышцы, симпатические нервы всегда стимулируют эти функции. Центральная нервная система непрерывно получает сигналы о состоянии организма и всех изменениях в деятельности органов и тканей, о переменах в окружающей среде и посылает в соответствии с этим необходимые «команды» С., которые могут в известной степени дублироваться воздействиями на С. биологически активных веществ, притекающих к нему с током крови (т. н. Гуморальная регуляция). В результате такого дублирования регуляторных влияний С. способно продолжать свою деятельность после полного выключения его нервных связей с центр, нервной системой (например, при перерезке экстракардинальных нервов или пересадке С.).

С. обладает и собственными механизмами регуляции. Одни из них связаны со свойствами самих волокон миокарда — зависимостью между величиной ритма С. и силой сокращения его волокна, а также зависимостью энергии сокращений волокна от степени растяжения его во время диастолы (Сердца закон). С. сокращается тем сильнее, чем больше крови притекает к нему во время диастолы. Поэтому даже изолированное С., так же как и С. в организме после выключения его нервных связей с центральной нервной системой, способно перекачать в артерии всю кровь, притекающую к нему по венам.

В 70-е гг. 20 в. описан новый тип регуляции С., осуществляющийся посредством внутрисердечных периферических рефлексов. Воспринимающие окончания (рецепторы) контролируют степень кровенаполнения камер С. и коронарных сосудов и способны целенаправленно менять силу и ритм сердечных сокращений, автоматически поддерживая постоянный режим кровенаполнения артериальной системы. Сигналы, поступающие к С. из центральной нервной системы по волокнам блуждающего нерва, взаимодействуют с периферическими рефлексами внутрисердечной нервной системы. В связи с этим окончательный характер регуляторных воздействий на С. определяется итогами взаимодействия внутрисердечных и внесердечных нервных регуляторных механизмов. См. также Гемодинамика, Кровообращение.

Лит.: Гоффман В., Крейнфилд П., Электрофизиология сердца, пер. с англ., М., 1962; Косицкий Г. И., Червова И. А., Сердце как саморегулирующаяся система, М., 1968; Гайтон А., Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция, пер. с англ., М., 1969; Самойлова С. В., Анатомия кровеносных сосудов сердца (атлас), Л., 1970; Общая физиология сердца, пер. с англ., М., 1972; Косицкий Г. И., Афферентные системы сердца, М., 1975; Меерсон Ф. 3., Адаптация сердца к большой нагрузке и сердечная недостаточность, М., 1975; Удельнов М. Г., Физиология сердца, М., 1975.

Г. И. Косицкий, И. Н. Дьяконова.

Патология сердца. Различные по своей природе поражения С. приводят к расстройству его функции: ослаблению сократительной способности миокарда или нарушению сердечного ритма. Выраженное ослабление сократительной функции С. проявляется сердечной недостаточностью (См. Сердечная недостаточность), при которой нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу. По течению сердечная недостаточность может быть: 1) острой (развивается в течение нескольких часов) или подострой (несколько дней), когда основная энергия, вырабатывающаяся в С., используется лишь для обеспечения сократительного процесса, при дефиците энергии на белковый синтез (развивается истощение миокардиальных элементов); 2) хронической — короткие (несколько секунд, 1—3 мин) периоды диспропорции между притоком крови к С. и сердечным выбросом сменяются длительными периодами компенсации. Последняя связана с гипертрофией С. — увеличением массы С. в целом, основанной на увеличении массы каждого сердечного волокна. Гипертрофия С. развивается в фазе усиленного энергообразования в миокарде (сменяющей фазу энергетического дефицита): возрастает и доля энергии, обеспечивающая активацию белкового синтеза. С увеличением массы миофибрилл нагрузка на единицу массы С. уменьшается. Однако в этой фазе формируется ряд патологических реакций, закрепляющихся на морфологическом уровне, создаются условия для развития тяжёлых нарушений ритма С. Увеличение количества митохондрий отстаёт от роста миофибрилл. Возникает энергетический дефицит в отдельных участках С., мышечная ткань которых замещается соединительной тканью, формируется т. н. комплекс изнашивания гипертрофированного С., который приводит к дальнейшему ослаблению сократительной функции миокарда. В третьей фазе прогрессирующее энергетическое истощение миокарда завершается фибрилляцией (см. Дефибриллятор) и остановкой сердца.

Расстройства ритмической активности С. обусловлены нарушениями основных свойств миокарда (автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости), которые могут быть связаны как с экстракардиальными нервными и гуморальными влияниями, так и с первичным повреждением миокардиальных элементов. Возникающее неравномерное нарушение энергообеспечения отдельных миокардиальных волокон и их групп, изменение длительности эффективного рефракторного периода отдельных групп волокон миокарда и электрофизиологических их свойств в период относительной рефрактерности приводят к нарушению нормального распространения возбуждения по С. и возникновению аритмий (См. Аритмия). О болезнях С. см. в ст. Сердечно-сосудистые заболевания, об их лечении — в ст. Сердечно-сосудистые средства; см. также статьи об отдельных заболеваниях.

Лит.: Меерсон Ф. 3., Гиперфункция, гипертрофия, недостаточность сердца, 2 изд., М., 1968; Саркисов Д. С., Втюрин Б. В., Электронно-микроскопический анализ повышения выносливости сердца, М., 1969; Маршалл Р. Д., Шеферд Дж. Т., Функция сердца у здоровых и больных, пер. с англ., М., 1972.

В. А. Фролов.

Положение сердца в околосердечной сумке в грудной полости (передняя стенка грудной клетки вскрыта, края лёгких отвёрнуты): 1 — сердце; 2 — диафрагма; 3 — плевра, покрывающая диафрагму; 4 — рёбра; 5 — пристеночный листок плевры; 6 — межрёберные мышцы; 7 — правое лёгкое; 8 — верхняя полая вена; 9 — правая плечеголовная вена; 10 — правые подключичные артерии и вены; 11 — лестничные мышцы; 12 — правая внутренняя ярёмная вена; 13 — правая и левая общие сонные артерии; 14 — щитовидный хрящ; 15 — щитовидная железа; 16 — левая подключичная артерия; 17 — трахея; 18 — дуга аорты; 19 — лёгочный ствол; 20 — левое лёгкое.

Сердце, вид сзади: 1 — верхушка сердца; 2 — левый желудочек; 3 — венечная пазуха сердца; 4 — левое ушко; 5 — левые лёгочные вены; 6 — перикард (отрезан); 7 — правая и левая лёгочные артерии; 8 — дуга аорты; 9 — верхняя полая вена; 10 — правые лёгочные вены; 11 — левое предсердие; 12 — правое предсердие; 13 — нижняя полая вена; 14 — правая венечная артерия; 15 — задняя межжелудочковая ветвь; 16 — правый желудочек.

Сердце, вид спереди: 1 — верхушка сердца; 2 — правый желудочек; 3 — правая венечная артерия; 4 — правое ушко; 5 — перикард (отрезан); 6 — верхняя полая вена; 7 — аорта; 8 — плечеголовной ствол; 9 — левая общая сонная артерия; 10 — левая подключичная артерия; 11 — лёгочный ствол; 12 — левое ушко; 13 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 14 — большая вена сердца; 15 — левый желудочек.

Проводящая система сердца: 1 — правый желудочек; 2 — правая ножка предсердно-желудочкового пучка; 3 — сосочковые мышцы; 4 — сухожильные струны; 5 — правый предсердно-желудочковый клапан (трёхстворчатый); 6 — предсердно-желудочковый пучок; 7 — устье венечной пазухи; 8 — нижняя полая вена; 9 — предсердно-желудочковый узел; 10 — овальная ямка; 11 — правое предсердие; 12 — межпредсердная перегородка; 13 — синусно-предсердный узел; 14 — верхняя полая вена; 15 — правая лёгочная вена; 16 — устья правых лёгочных вен; 17 — левые лёгочные вены; 18 — сосуды сердца; 19 — левый предсердно-желудочковый клапан (метральный); 20 — межжелудочковая перегородка; 21 — левая ножка предсердно-желудочкового пучка; 22 — левый желудочек.

Рис. 6а. Кровеносные сосуды задней стенки здорового сердца (инъецированы цветным латексом). По С. В. Самойловой.

Рис. 6б. Склерозированные кровеносные сосуды передней стенки сердца (по С. В. Самойловой).

Рис. 1. Проекция сердца, створок и крупных сосудов на переднюю стенку грудной клетки (полусхематично): 1 — трахея; 2 — правая общая сонная артерия; 3 — плечеголовной ствол; 4 — подключичная артерия; 5 — подключичная вена; 6 — отверстие аорты (полулунные клапаны аорты); 7 — правое предсердно-желудочковое отверстие (трёхстворчатый клапан); 8 — наружная сонная артерия; 9 — внутренняя ярёмная вена; 10 — щитовидная железа; 11 — левая плечеголовная вена; 12 — дуга аорты; 13 — лёгочный ствол; 14 — бронхи; 15 — отверстие лёгочного ствола (клапан лёгочной артерии); 16 — левое предсердно-желудочковое отверстие (митральный клапан); 17 — верхушка сердца.

Рис. 2. Правый (трёхстворчатый) и левый (митральный) предсердно-желудочковые клапаны. Клапаны аорты и лёгочного ствола (поперечным разрезом удалены лёгочный ствол, аорта и предсердия; вид сверху): 1 — клапан лёгочного ствола (полулунные карманы); 2 — левое фиброзное кольцо; 3 — левый желудочек; 4 — левый предсердно-желудочковый клапан (митральный); 5 — клапан аорты; 6 — правое фиброзное кольцо; 7 — правый желудочек; 8 — правый предсердно-желудочковый клапан (трёхстворчатый).

Рис. 3. Клапан аорты (часть стенки левого желудочка и луковицы аорты разрезаны и развёрнуты): 1 — правая венечная артерия; 2 — клапан аорты; 3 — левый желудочек (вскрыт и развёрнут); 4 — сосочковая мышца; 5 — аорта (вскрыта и развёрнута); 6 — левая венечная артерия; 7 — левый предсердно-желудочковый клапан; 8 — сухожильные струны.

Рис. 4. Схематическое изображение части вставочного диска сердечной мышцы млекопитающих: А — место плотного контакта клеточных мембран миоцитов (нексус); В — участок бокового края мышечного волокна, где нет плотного контакта между мембранами миоцитов: щель, разделяющая мембраны, сообщается с внеклеточным пространством.

Рис. 5. Мышечные слои сердца; слева (удалены участки миокарда, чтобы показать расположение его слоев; лёгочный ствол и аорта удалены у их основания): 1 — наружный косой слой; 2 — средний круговой слой; 3 — глубокий продольный слой.

Рис. 7. Потенциалы действия синусно-предсердного узла; видна спонтанная деполяризация (а) во время диастолы (по К. Бруксу).

Рис. 8. Соотношение изменений возбудимости мышцы сердца (при раздражении катодом) и потенциала действия (по В. Гоффману и П. Крейнфилду): 1 — период абсолютной рефрактерности; 2 — период относительной рефрактерности; 3 — период супернормальности; 4 — период полного восстановления нормальной возбудимости.

Рис. 9. Схематизированные кривые изменений давления в правых (А) и левых (Б) отделах сердца: 1 — фаза наполнения, обусловленная систолой; 2 — фаза асинхронного сокращения; 3 — фаза изометрического сокращения; 4 — фаза изгнания; 5 — протодиастолический период; 6 — фаза изометрического расслабления; 7 — фаза быстрого наполнения; 8 — фаза медленного наполнения.

1. се́рдце;
2. сердца́;
3. се́рдца;
4. серде́ц;
5. се́рдцу;
6. сердца́м;
7. се́рдце;
8. сердца́;
9. се́рдцем;
10. сердца́ми;
11. се́рдце;
12. сердца́х.

ср. (cor, cordis?) грудное черево, принимающее в себя кровь из всего тела, очищающее ее чрез легкие и рассылающее обновленную кровь по всем частям, для питания, для обращения ее в плоть. Сердце, у человека, полая, сильная мышца, разгороженная внутри накрест: в тупом конце его (заднем) два предсердия, в остром (переднем) две полости сердца; черная, перегорелая (обратная) кровь вливается в правое предсердие, идет оттуда в правую половину сердца, а отсель в легкие, возвращается алою, очищенною, жизненною кровью в левое предсердие, из него в левую полость, а отсюда разгоняется первою боевою жилою по всему телу. Сердце лежит между двумя неравными половинами легких, на левой стороне, основаньем своим на гусачной блоне, окружено наглухо крепкою, кожистою оболочкою, и, сжимаясь и расширяясь поочередно, для выгона и принятия крови, рождает пульс или бой, отзывающийся во всех боевых жилах тела.

| Народ нередко сердцем зовет ложечку, подложечку, подгрудную впадину, повыше желудка, где брюшной мозг, большое сплетенье нервов.

| Сердце, очок, вырезка, в виде очка карты червонной масти, изображающего сердце.

| Вещественно, сердце принимает иногда значенье: нутро, недро, утроба, средоточие, нутровая средина;

| нравственно, оно есть представитель любви, воли, страсти, нравственного, духовного начала, противоположно умственному, разуму, мозгу; всякое внутреннее чувство сказывается в сердце.

| Гнев, негодованье, злость и злоба. Сердце земли, нутро. Сердце дерева, сердцевина или средина толщи его. Мягкое, доброе, теплое, любящее сердце, человек, по нравственному состоянью своему. И доброе сердце, да безмозглая (безглуздая) голова. Сердце не стерпело, страсти взяли верх. Каменное сердце, бесчувственный и жестокосердый человек. Сердце скажется или сердце скажет, по ком оно болит, чувство, любовь. Чует сердце друга и недруга. Сердце сжалось, ёкнуло, ·знач. соболезнованье, страх, испуг. Сердцем, от сердца, сердечно, с любовью. Это мне по сердцу, нравится. Скрепя сердце, против воли, желанья. Неукротимое сердце, своеволие страстей, разгар. Ожесточило неверие сердце твое, немилосерд. Что ни съест, все не к сердцу, о больном, не впрок. Сердце сердцу весть подает. У него сердце на меня, гневается, сердится. С сердцов, по сердцам, в сердцах, осердясь, во гневе, по злобе или ненависти. Отлегло от сердца, избавился страха, либо заботы. Сердце отошло, гнев прошел. Отходчивое сердце, вспыльчивый, но добрый нрав. Сердце ноет, грустно. Воробьиное сердце, в ничтожном человеке, кипучий нрав. Сердчишко с кулачишко. Сердцем ничего не сделаешь, сердясь. Как Бог на сердце положит. Сердце чует (слышит). У сердца уши есть. Сердце душу бережет, и душу мутит. Что к огню ближе, то жарче; что к сердцу ближе, то больнее. Куда сердце летит, туда око бежит. Всякая болезнь к сердцу. Дитятку за ручку, а матку за сердечко. Сердце соколье, а смелость воронья. Вино веселит сердце. Рад бы сердцем, да душа не принимает. И без перца дойдет до сердца. Камень от сердца отвалился. Ума нет, а сердце (злость) есть. Сердцем и соломинки не переломишь. Сердце делу не в помощь (или: не поможет). Сердцем ничего не возьмешь (или: не сделаешь). Против сердца две иглы накрест сохраняют от порчи. Душа на Великой, (реке), сердце на Волхове (реке же, по поводу братства Новгорода и Пскова, в xiv веке). Морское сердце, архан. мякотное животное медуза, Acalephe, морское сало. Сердце ты мое, сердечко, мил сердечушко, ·умалит., ласк. Золотое сердечко на цепочке. Сердечко яблока, гнездо, семена вместе с кожухом. Сердечный, к сердцу относящийся. Сердечные преграды. Приношу сердечную благодарность мою, от сердца, искреннюю. Сердечный человек, задушевный, любящий и прямой. Сердечное дело, любовное. Сердечно рад, - жалею.

| Сердечный или сердешный, о ком всем сердцем сожалею, соболезную; болезный, моленый, баженый. Эх, сердечный - а пособить нечем!

| Сердешный, сиб. ядреный, дебелый, дюжий; крепкий, прочный. Сердечный корень, растение Polygonum bistorta, см. брылена.

| Сердечная, растение Ajuga, см. дубровка.

| Asarum, см. копытник.

| Растен. Inula salicina

| Ophioglossum vulgatum

| Scutellaria gallericulata полевой зверобой.

| Smilacina bifolia, см. дерябка.

| Centaurea jacea, стропина полевая.

| Leonurus cardiaca, глухая крапива, стрелебная, сердечник.

| Orobus vernus, см. гусеница.

| Pyrethrum ambiguum. Сердечник, растенье Cardamine pratensis, полевая горчица, смолянка.

| Сердечник муж. всякой стержень, влагаемый в ствол, в дыру; болт, пропускаемый сквозь переднюю подушку и ось повозки, на котором ворочается передок; шворень, штырь, курок.

| Железный стержень с шаром, для образованья пустоты, при отливке пустотелых артиллерийских снарядов. Сердцевой, к сердцу относящийся. Храни сии вещи сердцевые, стихер; заветные, дорогие. Сердяга ·об. сердечный (сердешный), болезный, баженый, о ком жалею и по ком болею сердцем. Сердушник муж. Erythraea centaurium, золототысячник, золотник, малый ва силек, тысячник. Сердить кого, гневить, возбуждать гнев, сердце, негодованье, раздражать, выводить из себя; дразнить нарочно. -ся, гневаться, негодовать, быть чем недовольным, раздражаться и злиться или серчать, сердчать. Досердился до желчи. Осердился, осерчал на меня. Посердится, и перестанет. Друг на друга пересердились. Просердился на меня все утро. Рассердился не на шутку. Серженье, действие по гл. Чем сердиться - либо подраться, либо помириться. Сердилась баба на мир, а мир того и не знает! Старуха три года на мир сердилась, а мир того и не знал. Сердись не сердись, а уж лучше покорись. Рядись, не торопись: делай, не сердись. Не силен, не борись; не богат, не сердись. Хоть сердится, да умилосердится. Сердитовать ·стар. гневаться, сердиться; о звере, лютовать. Сердитый, рассерженный, осерчавший, приведенный в гнев, в сердце, раздраженный;

| злобный, гневливый, раздражительный, крутого, злого нрава. Сердит, да бессилен, свинье брат. Сердит, сам себе мстит. Сердитой собаке кинь кость. Сердито глядит. На сердитых воду возят, на упрямой лошади. И дешево, и сердито. Добрый скорее дело сделает, чем сердитый. Сердитому палка найдется. Сердитый найдет палку. Велик, да слюняв, а и мал, да сердит. Сер мужичек, да сердит наработу. Сердита - давно не бита (жена). Сердитка, сердитыш, сердитый или гневливый человек. Сероцевина, срединная мякоть в дереве, проходящая как бы жилою от корня, до самой вершины. Пальмовые деревья растут от сердцевины, изнутри, а наши наростом слоев под корою.

| Вообще, какое-либо особое вещество, внутри другого, по природе. Сердцевина камня, ядро, где оно есть, особого вида или состава камень, внутри другого. Соляная сердцевина, в горной соли (Илецк), чистые гранки, прозрачные, как стекло, лежат гнездами; кремневый голыш в меловой толще, или каз. сердце. Сердцевинный, к ней относящийся. Сердцевинный корень дерева, середовой, стержневой, становой, редька. Сердцевьё пск., твер. сердцевина;

| ось, или веретено, стержень цевки. Сердоболие ср. сердечное участие, состраданье, жалость и старанье о помощи. Сердобольный отец. Сердобольная сущ., жен. сердоболенка, -болка, женщина, посвятившая себя на услугу и уход за больными и ранеными; есть и братства сердобольных вдов, либо сестер. Сердобольничать, посвятить себя этому делу;

| ·насмешл. заботиться о чужом, где не просят, упуская свое. Всем делам нашим Бог сердцевидец. Чужая душа потемки, а сердцеведец один Бог. Сердцеведенье ср. знание, угад чужих мыслей, чувств и хотенья. Сердцевидный, сердцеобразный, в виде, очка червонной масти.

СЕ́РД-Е 1 [рц], -а, мн. -дца́, -де́ц, -дца́м, ср.

СЕ́РДЦЕ [рц ], -а, мн. -дца, -дец, -дцам, ср.

1. Центральный орган кровеносной системы в виде мышечного мешка (у человека в левой стороне грудной полости). С. бьётся. Порок сердца.

2. перен. Этот орган как символ души, переживаний, чувств, настроений. Доброе, чуткое, отзывчивое с. Чёрствое с. Золотое с. у кого-н. (об очень добром человеке). У него нет сердца (о злом, чёрством человеке). Отдать своё с. кому-н. (полюбить). С. сердцу весть подаёт (о любящих, вспоминающих, думающих друг о друге; разг.).

3. перен. Важнейшее место чего-н., средоточие. Москва с. нашей Родины.

4. Символическое изображение средоточия чувств в виде вытянутого по бокам овала, мягко раздвоенного сверху, книзу сужающегося и заострённого. С., пронзённое стрелой.

• Положа руку на сердце (разг.) совершенно откровенно.

От всего сердца или от чистого сердца от всей души, искренне.

Всем сердцем то же, что от всего сердца, всей душой.

Сердце радуется на кого (что) (разг.) очень приятно, радостно, душа радуется на кого-что-н.

Сердце кровью обливается (разг.) о сильном чувстве сострадания, горести.

Сердце не лежит к кому (чему) (разг.) нет расположения к кому-чему-н., душа не лежит к кому-чему-н.

Сердце не камень (разг.) говорится о том, кто пожалел кого-н., перестал сердиться.

Принять близко к сердцу что отнестись к чему-н. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); с большим вниманием, сочувствием.

Брать (хватать) за сердце и за сердце (разг.) волновать, брать за душу.

Вырвать из сердца кого (что) (разг.) решить навсегда забыть кого-что-н., перестать думать о ком-чём-н.

По сердцу и по сердцу кто (что) кому (разг.) по нраву, нравится, по душе.

От сердца отлегло (разг.) почувствовалось облегчение, отлегло от души.

| уменьш. сердечко, -а, мн. -чки, -чек, -чкам, ср. (к 1, 2 и 4 знач.) и сердчишко [рч ], -а, мн. -шки, -шек, -шкам, ср. (к 1 и 2 знач.; ласк.). Сердечко ты моё! (ласковое обращение). Сердчишко забилось.

| прил. сердечный, -ая, -ое (к 1 и 2 знач.). С. клапан. С. приступ. Сердечная недостаточность (неспособность сердца обеспечить нормальное кровоснабжение органов; спец.). Сердечные страдания.

II. СЕ́РДЦЕ [рц ], -а, пред. мн. в сердцах, муж. (разг.). В нек-рых выражениях: гнев, раздражение. Сказать с сердцем (сердито, раздражённо). Иметь с. на (против) кого-н. (затаить гнев, обиду; прост.). В сердцах (рассердившись). Сорвать с. на ком-н. (излить свою злобу, раздражение на кого-н.; прост.).

СЕ́РД-Е 2 [рц], -а, предл. мн. в сердца́х, м. (разг.). В нек-рых выражениях: гнев, раздражение. Сказать с сердцем (сердито, раздражённо). Иметь с. на (против) кого-н. (затаить гнев, обиду; прост.). В сердцах (рассердившись). Сорвать с. на ком-н. (излить свою злобу, раздражение на кого-н.; прост.).

-а, мн. сердца́, -де́ц, -дца́м, ср.

1.

Центральный орган кровообращения в виде мускульного мешка, находящийся у человека в левой стороне грудной полости.

Он слушает во всех местах грудь и говорит, что дыхание решительно чистое, что биение сердца весьма правильное. Чернышевский, Дневник моих отношений с тою, которая теперь составляет мое счастье.

[Лиза:] Умерла мама в тридцать третьем году, у нее было больное сердце. Михалков, Илья Головин.

||

Место на левой стороне груди, где находится этот орган.

Прижать руки к сердцу. Схватиться за сердце.

□

Сына к сердцу притянула, Приласкала, обняла. Яшин, Алена Фомина.

2.

Этот орган как символ средоточия чувств, переживаний, настроений человека.

Сердце радуется. Растревожить сердце.

□

[Командор:] Недаром сердце Предчувствует беду. А. К. Толстой, Дон Жуан.

И понемногу в сердце начинает закрадываться сладкая и странная тоска. Бунин, Антоновские яблоки.

На сердце у Василия не было покоя. Николаева, Жатва.

||

Этот орган как символ отзывчивости, доброты.

[Львов:] Говорю я ясно и определенно, и не может меня понять только тот, у кого нет сердца. Чехов, Иванов.

— У вас не хватит сердца, если вы начнете жалеть всех нас. М. Горький, Мать.

||

Этот орган как символ любовных чувств, любовной привязанности, склонности.

Отдать свое сердце кому-л.

□

Сердце Луши принадлежало ему безраздельно. Мамин-Сибиряк, Горное гнездо.

[Смайли:] Ее сердце занято другим. Билль-Белоцерковский, Вокруг ринга.

3. перен.

Душевный мир человека, его переживания, настроения, чувства.

Сердце, как и ум, требует развития. И. Гончаров, Воспоминания.

[Соня:] Душа и сердце его все еще скрыты от меня. Чехов, Дядя Ваня.

Левант проявил величайшее знание человеческого сердца. А. Н. Толстой, Эмигранты.

|| с определением.

Душевные качества, характер человека.

— У меня, должно быть, сердце черствое. Тургенев, Новь.

[Афоня:] А я, дедушка, сердцем крут. А. Островский, Грех да беда на кого не живет.

— Это — премилый и удивительно добрый человек. Сердце у него золотое. Л. Толстой, Анна Каренина.

|| с определением.

Человек как носитель определенных душевных качеств, характера.

Оно было с ним, походное братство, верность простых сердец, дружба которых не нарушится вовеки. Саянов, Небо и земля.

Лишь черствое сердце не может понять О жизни сыновней скорбящую мать! Садофьев, Памяти сына.

4. перен. разг.

Гнев, раздражение.

— Молчи, баба! — с сердцем сказал Данило. — С вами кто свяжется, сам станет бабой. Гоголь, Страшная месть.

[Фетинья:] После поругаешь, не к спеху дело. [Мигачева:] Боюсь, сердце-то пройдет. А. Островский, Не было ни гроша, да вдруг алтын.

[Донат:] Ты — не сердись, сердцем ничего не докажешь. М. Горький, Егор Булычов и другие.

5. перен.; чего.

Центр, главная часть чего-л.

[Белый десант] пошел вперед , все ближе и ближе подвигаясь к сердцу области — Краснодару. Фурманов, Красный десант.

Середину площадки, самое видное место, занимала постройка насосной станции — сердце всего нефтепровода. Ажаев, Далеко от Москвы.

Мы подбираемся сейчас к самому сердцу атома, к его ядру. А. Н. Толстой, Гиперболоид инженера Гарина.

в сердцах

в порыве раздражения, сильно рассердившись.

- в глубине сердца; до глубины сердца; от глубины сердца

от всего{ (или чистого и т. п.)} сердца

совершенно искренне.

- от полноты сердца

по се́рдцу по́ сердцу {кому (в знач. сказ.)}

по вкусу, нравится.

- с замиранием сердца

- с легким сердцем

с открытым{ (или чистым)} сердцем

искренне, откровенно, доверчиво.

- с тяжелым сердцем

всем сердцем

всем существом.

- положа руку на сердце

- скрепя сердце

- дама сердца

большое сердце {у кого}

о том, кто способен горячо и сильно чувствовать.

- сердце взыграло

- сердце горит

- сердце кровью обливается

- сердце не лежит

- сердце не на месте

- сердце отойдет (отошло); от сердца отойдет (отошло)

сердце оборвалось{ (или упало и т. п.)} {у кого}

о внезапном ощущении сильной тревоги или испуга.

- сердце перевернулось

- вынуть сердце

держать{ (или иметь)} сердце на {кого}

сердиться, гневаться, затаить гнев, обиду на кого-л.

- покорить сердце

- предложить руку и сердце

- пронзить сердце

разбить сердце {чье}

сделать несчастным кого-л.

- болеть сердцем

- читать в сердце

брать{ (или взять, хватать)} за́ сердце

волновать, производить сильное впечатление.

- как (будто, словно) маслом по сердцу

- как (словно) ножом по сердцу (полоснуть); нож в сердце

- лечь свинцом на сердце; свинец на сердце

- на сердце кошки скребут; скребет на сердце

СЕ́РДЦЕ [рц]

сердца, мн., сердца́, серде́ц, сердца́м, ср.

1. Центральный орган кровообращения, мускульный мешок, у человека находящийся в левой стороне грудной полости. «Пощупайте-ка, как у меня сердце бьется.» Чехов. Болезни сердца. Порок сердца (расстройство функционирования сердечных клапанов). «И сам я недостойною рукою злодею прямо в сердце угодил.» Мей.

|| То место в левой стороне груди, под к-рым находится этот орган. «К сердцу своему он прижимал поспешно руку.» Пушкин. Старик, задыхаясь, схватился за сердце.

2. перен. Эта часть тела как символ средоточия чувств, переживаний, настроений человека. «Опять его сердце трепещет.» Лермонтов. Слушаю я сказку, сердце так и мрет. Суриков. «Глаголом жги сердца людей.» Пушкин. «Сердце трепещет отрадно и больно.» Фет. «Ей ужас сердце леденит.» Некрасов. «Нескромный намек племянника пошевелил в ее сердце тайну.» Гончаров. «Облегченья не находит она подавленным слезам, и сердце рвется пополам.» Пушкин. «Надрывается сердце от муки.» Некрасов. Сердце ноет. Сердце щемит. Сердце прыгает от радости (разг. фам.). «Сердце не камень.» Пословица. «С глаз долой – из сердца вон.» Пословица. «Сердце сердцу весть подает.» Пословица. «Кто русский по сердцу, тот бодро и смело и радостно гибнет за правое дело.» Рылеев. «Если долго сдержанные муки, накипев, под сердце подойдут, я пишу.» Некрасов. «Письмо, где сердце говорит, где всё наружу.» Пушкин. «Подгулявши, человек всё несет наружу: что на сердце, то и на языке.» Гоголь. «Что на сердце таишь?» А.Кольцов.

|| Совокупность душевных свойств человека; человек с теми или иными душевными свойствами. У него золотое сердце. Каменное сердце. Мстительное сердце. «Муж… сердца ангельски незлобного.» Некрасов. «Сердца он был доброго, обращения приветливого.» Тургенев. «В рабстве спасенное сердце свободное – золото, золото сердце народное.» Некрасов.

|| Способность чувствовать и понимать, отзывчивость, сердечность. «Если у него есть сердце, он поймет.» Гончаров. У него нет сердца. Человек с сердцем.

3. перен. Эта же часть тела как символ средоточия любовных переживаний человека; способность любви; любовь. «Евсей прочно занимал место и за печкой и в сердце Аграфены.» Гончаров. «Нет, никому на свете не отдала бы сердца я.» Пушкин. «Не принуждай ты меня против сердца замуж итти за немилого.» А.Островский. Сердце ее еще молчало (не появилась еще потребность любви).

4. перен. Эта же часть тела как символ средоточия какой-н. сильной страсти, преимущ. гнева. Сердце у него отходчивое. Сердце не стерпело. «Старый князь Приимков-Ростовкий, не сдержав сердца, перебил Василия Васильевича.» А.Н.Толстой. Неукротимое сердце.

|| только ед. Гнев, состояние человека, сердитого на кого-что-н. (устар.). «Жуковский за это сердится: но я не со страхом, а с улыбкой встречаю его сердце.» А.Тургенев.

5. перен., только ед. Важнейший пункт, место, имеющее существенное значение для чего-н., средоточие чего-н. Москва – сердце мировой революции. Париж – сердце Франции.

❖

ср.

1.

Центральный орган кровеносной системы в виде мускульного мешка, располагающийся в левой стороне груди человека.

2.

Эта часть тела человека как символ средоточения его любовных переживаний.

отт. Способность любить.

отт. Любовь.

3.

Эта часть тела человека как символ средоточения какой-либо его страсти (обычно гнева).

отт. Состояние человека, сердитого на кого-либо; гнев.

4.

Употребляется как символ средоточения переживаний, чувств, настроений человека.

отт. Совокупность душевных свойств человека.

отт. Человек как носитель определенных душевных качеств.

отт. Способность чувствовать и понимать.

5.

Важнейшая, центральная часть чего-либо, имеющая существенное значение для чего-либо; средоточение чего-либо.

СЕРДЦЕ - центральный орган кровеносной системы животных и человека, нагнетающий кровь в артериальную систему и обеспечивающий ее возврат по венам. Сердце некоторых пресмыкающихся (крокодилы), птиц, млекопитающих и человека - полый мышечный орган, разделенный на 4 камеры: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. У человека сердце заключено в околосердечную сумку (перикард) и расположено в средостении грудной полости. У взрослых длина сердца 12-15 см, поперечный размер 8-11 см, масса (без крови в камерах) в среднем у женщин ок. 240 г, у мужчин ок. 330 г. Сердце взрослого человека (в нормальных условиях) сокращается 55-80 раз в 1 мин, прогоняя 4,5-5 л крови; за одно сокращение выбрасывается 60-75 мл крови. Функция сердца осуществляется посредством попеременного сокращения (систола) и расслабления (диастола) мышц предсердий и желудочков. Деятельность сердца регулируется нейрогуморальными механизмами, однако сердечная мышца обладает автоматизмом, т. е. способна сокращаться и без воздействий центральной нервной системы.

Центр существа, как физический, так и духовный, божественное присутствие в центре. Сердце олицетворяет центральную мудрость, мудрость чувства в противовес рассудочной мудрости головы. Оба способа разумны, но сердце - это еще и сострадание, понимание, место тайное, любовь, милостыня. Оно содержит кровь, то есть жизнь. Сердце символизируется Солнцем, как центр жизни. Сияющее Солнце и пылающее сердце являются символами центров макрокосма и микрокосма, означая человека и Небеса, трансцендентное разумение. Сердце также часто изображают треугольником, опирающимся на вершину. У ацтеков сердце - центр человека, религии и любви, объединяющий жизненный принцип. Принесение сердца в жертву символизировало высвобождение крови, то есть жизни, посев жизни, чтобы она зародилась и расцвела. Пронзенное сердце означает покаяние. В буддизме сердце - суть природы Будды. Алмазное Сердце - это чистота и несокрушимость; человек, которого ничто не может повредить, вывести из равновесия. В китайском буддизме сердце является одним из Восьми Драгоценных Органов Будды. У кельтов Доброе сердце символизирует благородство и сострадание; является антитезой дурному глазу. У христиан сердце - любовь, понимание, смелость, радость и печаль. Пылающее сердце означает религиозное рвение и приверженность вере. Сердце в руке символизирует любовь и благочестие; сердце, пронзенное стрелой, - это сокрушенное, покаявшееся сердце. Пронзенное сердце - эмблема святого Августина. Сердце, увенчанное шипами, - эмблема Игнатия Лойолы; сердце с крестом - святых Бернардина Сиенского, Катерины Сиенской, Терезы. У евреев сердце - Храм Божий. В индуизме сердце - божественный центр, место обитания Брахмы: Это Брахма, это все, Атман. Сердце символизируется лотосом. Глаз сердца - это третий глаз Шивы, трансцендентная мудрость, всезнающий дух. В исламе сердце - центр существа; глаз сердца - это духовный центр, абсолютный разум, просветление. В даосизме сердце - место разумения. У мудрого семь отверстий в сердце, и все они открыты.

се́рдце мн. сердца́, диал. се́реце, донск. (Миртов), укр. се́рце, блр. се́рце, др.-русск. сьрдьце, ст.-слав. сръдьце καρδία (Супр.), болг. сърдце́, сербохорв. ср̏це, словен. srсе̣̑, чеш., слвц. srdce, др.-польск. siеrсе, польск., н.-луж. sеrсе. Праслав. *sьrdьko, как и *sъlnьko (см. со́лнце), содержит уменьш. -kо-. Древнее корневое имя сохраняется в ст.-слав. милосръдъ οἰκτίρμων, тѩжькосръдъ βαρυκάρδιος, др.-польск. miɫosirdy "милосердный". Ср. также сердобо́льный (Френкель, ZfslPh 13, 211; Траутман, ВSW 302; Мейе, Ét. 343; Брандт, РФВ 24, 150; Зубатый, LF 25, 239). Первонач. *sьrd-/*sьrdь род- ственно лит. širdìs ж. "сердце", лтш. sir̂ds "сердце, мужество, гнев", др.-прусск. sеуr "сердце" (*sērd-), греч. κῆρ ср. р. (*k̂ērd-), арм. sirt, гот. haírtô- ср. р. "сердце", греч. καρδία, κραδίη ж., лат. соr, род. п. cordis ср. р., др.-ирл. cride (*ḱerdi̯o-), хетт. kard (kardi-) ср. р. "сердце" (Фридрих, Неth. Wb. 103), с др. ступенью чередования гласных: середа́ (Траутман, там же; Буга, РФВ 75, 143 и сл.; Мейе, Baudouinowi dе Соurtеnау 2, М.–Э. 3, 844; Педерсен, Еt. lit. 57; Hitt. 41; Шпехт 74; Мейе–Эрну 254; Готьо, РФВ 48, 404 и сл. Ср. также др.-инд. hŕ̥d-, hŕ̥dауаm ср. р. "сердце", авест. zǝrǝd-, относительно которых см. Мейе, МSL 18, 60; Хаверс 118; Вальде–Гофм. 1, 271 и сл.

ср. heart;
darling, love, sweetheart (обращение) у него сердце упало/замерло/оборвалось ≈ his heart sank, his heart skipped, his heart missed a beat, his heart stood still у него сердце разрывается/рвется (на части) ≈ (от чего-л.) his heart is breaking (in two) with smth. у него тяжело на сердце ≈ his heart is heavy, he is sick at heart у него сердце кровью обливается ≈ his heart is bleeding, his heart goes out у него сердце заходится ≈ his heart stood still принимать что-л. близко к сердцу ≈ to take/lay smth. to heart у него сердце не лежит (к) ≈ he has no liking (for) у него отлегло от сердца, отошло от сердца ≈ he felt (greatly) relieved, his heart lifted, a weight was lifted from him у него сердце отошло ≈ he calmed down сердцу не прикажешь ≈ the heart has a will of its own, one can't tell one's heart what to feel, the heart has reasons that reason does not understand положа руку на сердце разг. (quite) ≈ frankly с глаз долой - из сердца вон ≈ out of sight, out of mind с тяжелым сердцем ≈ ({(делать что-л.) }) heavy-hearted с легким сердцем ≈ with a light heart, lightly предлагать кому-л. руку и сердце ≈ to offer smb. one's hand and heart в сердцах ≈ in (a fit of) temper, angrily с замиранием сердца ≈ with sinking/palpitating heart от всего сердца ≈ whole-heartedly, from the bottom of one's heart по сердцу ≈ to one's liking;
after one's heart от чистого сердца ≈ in all sincerity, right from the heart, with all one's heart от доброго сердца ≈ with goob intentions, meaning well, with (having) best interest in heart большого сердца ≈ to have a big heart, to be bighearted большое сердце ≈ (to have) a big heart, with a big heart, to be bighearted с легким сердцем ≈ with a light heart с тяжелым сердцем ≈ with a heavy heart с упавшим сердцем ≈ with one's heart in one's mouth, overcome by fear с чистым сердцем ≈ with an open, sincere heart вырывать из сердца ≈ to wrench, rip smth. out of smb.'s heart отрывать от сердца ≈ to rip, tear from one's heart;
to close one's heart to smb., to tear smb. out of one's heart вымещать сердце ≈ (на ком-л./чем-л.) to vent one's anger on smb./smth., to take one's anger out on smb./smth. открывать сердце ≈ (кому-л.;
объясниться в любви) to open one's heart to smb., to declare one's love to smb.;
( открыться, облегчить душу) to open one's heart/soul to smb., to bare one's soul to smb. покорять сердце ≈ to win smb.'s heart, to win the affection of, to win smb. over носить под сердцем ≈ to carry (a child) under one's heart, to be with child принимать близко к сердцу ≈ to take smth. (very much) to heart сердце не камень ≈ a man's heart isn't made of stone, one doesn't have a heart of stoneсердц|е - с. heart;
больное ~ weak heart;
прижать руки к ~y press/put* one`s hands to one`s heart;
схватиться за ~ clutch at one`s heart;
чёрствое ~ heartless nature;
~ радуется it gladdens one`s heart, it`s a joy;
от всего ~а with all one`s heart;
всем ~ем with all one`s heart, from the bottom of one`s heart;
~ болит, ноет I`m sick at heart;
~ оборвалось у кого-л. smb`s heart missed a beat;
он мне (пришёлся) по ~у I took a liking to him;
он мне не по ~у he is not the sort of man I care for;
в ~ах, с ~ем in a fit of anger/irritation;
от чистого ~а sincerely;
положа руку на ~ quite frankly;
брать кого-л. за ~ touch/move smb. deeply.

сердцеHerz

сердце с Herz n -ens, pl -en область сердца Herzgegend f порок сердца Herzfehler m 1d у него больное сердце er ist herzkrank а доброе сердце gutes Herz по сердцу nach Wunsch от всего сердца von ganzem Herzen скрепя сердце mit schwerem Herzen положа руку на сердце Hand aufs Herz у меня тяжело на сердце es ist mir schwer ums Herz, es ist mir schwer zumute у меня отлегло от сердца mir ist ein Stein vom Herzen gefallen принимать что-л. близко к сердцу sich (D) etw. (A) zu Herzen hehmen* (у меня) сердце кровью обливается mir blutet das Herz у меня сердце не на месте ich finde keine Ruhe у меня сердце не лежит к этому das widerstrebt mir с глаз долой из сердца вон посл. aus den Augen, aus dem Sinn в сердцах im Zorn, zornerfüllt сорвать сердце на ком-л. seinen Zorn an jem. (D) auslassen*; sein Mütchen an jem. (D) kühlen (разг.) у него сердце в пятки ушло ihm fiel das Herz in die Hosen (разг.)

с

Herz n -ens, pl -en

область сердца — Herzgegend f

порок сердца — Herzfehler m

у него больное сердце — er ist herzkrank

•
•

доброе сердце — gutes Herz

по сердцу — nach Wunsch

от всего сердца — von ganzem Herzen

скрепя сердце — mit schwerem Herzen

положа руку на сердце — Hand aufs Herz

у меня тяжело на сердце — es ist mir schwer ums Herz, es ist mir schwer zumute

у меня отлегло от сердца — mir ist ein Stein vom Herzen gefallen

принимать что-либо близко к сердцу — sich(D) etw. (A) zu Herzen hehmen(непр.)

(у меня) сердце кровью обливается — mir blutet das Herz

у меня сердце не на месте — ich finde keine Ruhe

у меня сердце не лежит к этому — das widerstrebt mir

с глаз долой - из сердца вон посл. — aus den Augen, aus dem Sinn

в сердцах — im Zorn, zornerfüllt

сорвать сердце на ком-либо — seinen Zorn an j-m (D) auslassen(непр.); sein Mütchen an j-m (D) kühlen(разг.)

у него сердце в пятки ушло — ihm fiel das Herz in die Hosen(разг.)

с. в разн. знач.

cœur m

порок сердца — déficience f cardiaque

сердце бьется — le cœur bat

доброе сердце — bon cœur

золотое сердце — cœur d'or

каменное сердце — cœur de pierre

от всего сердца — de tout mon (ton,etc.) cœur

от чистого сердца — de grand cœur

скрепя сердце — à contrecœur

это мне по сердцу разг. — cela me plaît, cela me va

положа руку на сердце — прибл. la main sur la conscience; franchement(искренне)

у меня сердце щемит — j'ai le cœur gros

сорвать сердце на ком-либо разг. — déverser sa mauvaise humeur sur qn

не лежит сердце к кому-либо, к чему-либо разг. — n'avoir pas le cœur à...

в сердцах разг. — dans un moment de colère

с сердцем (сказать, сделать) — avec humeur

не принимайте близко к сердцу — ne vous en faites donc pas

с.

corazón m

до́брое се́рдце — buen corazón

золото́е се́рдце — corazón de oro

зло́е се́рдце — mal corazón

се́рдце боли́т — duele el corazón

опера́ция на откры́том се́рдце — operación a corazón abierto

ка́менное се́рдце — corazón de piedra

се́рдце подсказа́ло — me lo anunció (dijo) el corazón

у него́ нет се́рдца — no tiene corazón

у него́ се́рдце кро́вью облива́ется — se le parte (se le arranca) el corazón

се́рдце оборвало́сь — se le heló el corazón

у него́ се́рдце упа́ло — se le cayó el alma a los pies

у него́ се́рдце сжа́лось (за́мерло) — se le encogió (se le heló) el corazón

у меня́ отлегло́ от се́рдца — sentí alivio (en el corazón)

открыва́ть се́рдце — abrir el corazón

чу́ет мое се́рдце — me lo anuncia (me lo dice, me lo da) el corazón

в глубине́ се́рдца — en lo hondo del corazón

тро́нуть до глубины́ се́рдца — tocar en lo hondo del corazón

•
•

всем се́рдцем — con (de) todo corazón

от всего́ се́рдца, от полноты́ се́рдца — de todo corazón

от чи́стого се́рдца — de todo corazón

с легким се́рдцем — tranquilamente

с тяжелым се́рдцем — con un peso en el alma (en el corazón)

с замира́нием се́рдца — con ansiedad, con el alma en un hilo, con el corazón encogido

как (сло́вно) ножо́м по́ сердцу — una cornada en el corazón

быть по́ се́рдцу(+ дат. п.), разг. — ser del agrado (de)

брать за́ се́рдце разг. — tocar en el corazón, llegar al alma, atravesar el corazón

се́рдце не на ме́сте — no caberle el corazón en el pecho

у меня́ се́рдце не лежи́т (к +дат. п.) — no es para mi genio (gusto)

сорва́ть се́рдце (на +предл. п.) — descargar la cólera (en)

в се́рдца́х — en un arranque de cólera

скрепя́ се́рдце — de mala gana, con dolor de corazón; haciendo de tripas corazón

(не) принима́ть бли́зко к се́рдцу — (no) tomar a pechos

покоря́ть се́рдца́ — partir (romper) corazones

положа́ ру́ку на́ се́рдце — con el corazón en la mano, sinceramente

у него́ на се́рдце ко́шки скребу́т — una pena le roe el alma (el corazón)

порази́ть в са́мое се́рдце — clavarle (clavársele) en el corazón

снять ка́мень с се́рдца — dilatar (ensanchar) el corazón

надрыва́ть се́рдце — partir (quebrar) el corazón

с глаз доло́й - из се́рдца вон погов. — ojos que no ven, corazón que no siente; a espaldas vueltas memorias muertas; para no querer no ver

с.

cuore m

болезни сердца — malattie del cuore; affezioni cardiache

порок сердца — vizio di cuore, vizio cardiaco

отдать свое сердце кому-л. перен. — donare il cuore (a qd, qc)

покорить сердце — conquistare il cuore (di qd)

у него черствое сердце — ha un cuore

у него золотое сердце — ha un cuore d'oro

сердце болит / щемит — il cuore si stringe

сердце кровью обливается — piange il cuore; il cuore

как ножом по сердцу — come una coltellata al cuore

сердце мое! — cuore / amore mio!

•
•

в сердцах, с сердцем — con ira, in collera

в глубине сердца — in fondo

от глубины сердца — con tutto il cuore, di gran cuore

от чистого сердца, от всего сердца — di tutto (il) cuore

с легким сердцем — a cuor leggero

с тяжелым сердцем — col cuore gonfio / infranto / contrito

с замиранием сердца — con la stretta al cuore

скрепя сердце — a malincuore

положа руку на сердце — con la mano sul cuore

тронуть до глубины сердца — toccare nel profondo del cuore; commuovere sino al fondo dell' anima

открыть свое сердце — aprire il proprio cuore (a qd)

вырвать из сердца — strappare dal cuore

надрывать сердце — schiantare il cuore

говорить с открытым / чистым сердцем — parlare col cuore sulle labbra

разбить чье-л. сердце — spezzare il cuore (a qd)

сорвать сердце на ком-л. — sfogarsi (con qd di qc)

читать в сердцах — leggere nel cuore (di qd)

брать / хватать за сердце — toccare il cuore; arrivare al cuore

открыть свое сердце кому-л. — aprire il cuore(a qd)

принять (близко) к сердцу что-л. — prendere / avere a cuore

сердце не лежит к... — qc non va a genio (a qd); qc non sta a cuore (di qd)

сердце оборвалось / упало / екнуло — sentire cuore

у меня от сердца отлегло — mi sento allargare il cuore

на сердце кошки скребут — mangiarsi rodersi il cuore

сердце не обманет — il cuore non sbaglia

сердце не камень — cuore rima con amore

сердцу не прикажешь — al cuore non si comanda

СЕРДЦЕ, мышечный орган, перекачивающий кровь по телу через КРОВЕНОСНУЮ СИСТЕМУ. У человека сердце находится позади грудной кости, между нижними отделами легких. Разделено продольной мышечной стенкой. Правая часть сердца содержит только венозную кровь (бедную кислородом), а левая - только артериальную (обогащенную кислородом). Каждая часть состоит из двух камер: ПРЕДСЕРДИЯ и ЖЕЛУДОЧКА, которые соединены клапанами. Средний ритм работы сердца у взрослых во время отдыха - 70-80 ударов в минуту.

Сердце. Последовательность отдельных сокращений сердца происходит с периодом примерно 0,9 сек.; (А) предсердия (1, 2), наполняется кровью; стенки предсердий, сокращаясь (В), выталкивают кровь через удерживающий трехстворчатый (3) и митральный (4)клапаны в желудочки (5,6). При сокращении толстых мышечных стенок желудочков (C) предсердие-желудочковые клапаны закрываются, а полулунные клапаны (7, 8) открываются. Из обоих желудочков (D) кровь выбрасывается по разным маршрутам: свежая обогащенная кислородом кровь — в аорту, использованная кровь — в легочную артерию (10).

IСе́рдце

Сердце (лат. соr, греч. cardia) — полый фиброзно-мышечный орган, который, функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения.

Анатомия

Сердце находится в переднем средостении (Средостение) в Перикарде между листками медиастинальной плевры (Плевра). Оно имеет форму неправильного конуса (рис. 1) с основанием вверху и обращенной книзу, влево и кпереди верхушкой. Размеры С. индивидуально различны. Длина С. взрослого человека колеблется от 10 до 15 см (чаще 12—13 см), ширина в основании 8—11 см (чаще 9—10 см) и переднезадний размер 6—8,5 см (чаще 6, 5—7 см). Масса С. в среднем составляет у мужчин 332 г (от 274 до 385 г), у женщин — 253 г (от 203 до 302 г).

По отношению к средней линии тела С. располагается несимметрично — около ²/₃ слева от нее и около ¹/₃ — справа. В зависимости от направления проекции продольной оси (от середины его основания до верхушки) на переднюю грудную стенку различают поперечное, косое и вертикальное положение С. Вертикальное положение чаще встречается у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное — у лиц с широкой и короткой грудной клеткой.

Сердце состоит из четырех камер: двух (правого и левого) предсердий и двух (правого и левого) желудочков (рис. 2). Предсердия находятся в основании сердца. Спереди из С. выходят аорта и легочный ствол, в правой части в него впадают верхняя полая вена, в задненижней — нижняя полая вена, сзади и слева — левые легочные вены, а несколько правее — правые легочные вены. Различают переднюю (грудинореберную), нижнюю (диафрагмальную), которую в клинике иногда называют задней, и левую боковую (легочную) поверхности сердца. Выделяют также правый край С., образованный в основном правым предсердием и примыкающий к правому легкому. Передняя поверхность, прилежащая к грудине и хрящам левых III—V ребер (рис. 3), на большем протяжении представлена правым желудочком, на меньшем — левым желудочком и предсердиями (рис. 4, а). Границе между желудочками соответствует передняя межжелудочковая борозда, а между желудочками и предсердиями — венечная борозда. В передней межжелудочковой борозде располагаются передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии (рис. 1, 8), большая вена С. (рис. 1, 7), нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды; в венечной борозде правая венечная артерия, нервное сплетение и лимфатические сосуды. Диафрагмальная поверхность С. обращена вниз и прилежит к диафрагме. Она составлена левым желудочком, частично правым желудочком и участками правого и левого предсердий. На диафрагмальной поверхности оба желудочка граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде, в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, средняя вена С., нервы и лимфатические сосуды. Задняя межжелудочковая борозда вблизи верхушки С. соединяется с передней, образуя вырезку верхушки сердца. Силуэт фронтальной проекции сердца на пере днюю грудную стенку (рис. 3) имеет правую, нижнюю и левую границы. Правая граница образуется вверху (II—III ребро) краем верхней полой вены, внизу (III—V ребро) — краем правого предсердия. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, к межреберному промежутку слева и далее, пересекая хрящ VI ребра, достигает V межреберного промежутка на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница образована дугой аорты, легочным стволом, левым ушком С. и левым желудочком. Места выхода аорты и легочного ствола проецируются на уровне III межреберного промежутка: устье аорты — позади левой половины грудины, а устье легочного ствола — у левого ее края.

Структура камер С. соответствует его функции как насоса. Правое предсердие с правым желудочком, левое — с левым сообщаются соответственно через правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, снабженные клапанами (рис. 2), обеспечивающими направление тока крови из предсердий в желудочки при их диастоле и препятствующими обратному току при систоле желудочков. Сообщение полостей желудочков с артериями регулируется клапанами, расположенными в устьях аорты и легочного ствола. Правый предсердно-желудочный клапан называют трехстворчатым (трикуспидальным), левый — двустворчатым, или митральным.

Правое предсердие имеет неправильную кубическую форму; емкость его у взрослого человека колеблется в пределах 100—140 мл, толщина стенки составляет 2—3 мм. Справа предсердие образует полый отросток — правое ушко. Внутренняя поверхность его имеет ряд гребней, образованных пучками гребенчатых мышц. На латеральной стенке предсердия гребенчатые мышцы оканчиваются, образуя возвышение — пограничный гребень (crista terminalis), которому на наружной поверхности соответствует пограничная борозда (sulcus terminalis). Медиальная стенка предсердия — межпредсердная перегородка — имеет в центре овальную ямку, дно которой образовано, как правило, двумя листками эндокарда. Высота ямки составляет 18—22 мм, ширина — 17—21 мм. У плода на месте овальной ямки располагается овальное отверстие, сообщающее полости предсердий. Иногда оно сохраняется к моменту рождения, обусловливая смещение артериальной и венозной крови. Сзади в правое предсердие вверху впадают верхняя и нижняя полые вены. Устье нижней полой вены ограничено тонкой (складка эндокарда шириной до 10 мм), которая у плода направляет струю крови к овальному отверстию. Между устьями полых вен стенка правого предсердия выпячивается и образует синус полых вен. В задненижнюю часть предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку.

Правый желудочек по форме приближается к трехгранной пирамиде (обращенной основанием кверху), медиальная стенка которой относится к межжелудочковой перегородке. Емкость правого желудочка у взрослых 150—240 мл, толщина стенки 5—7 мм. Вес правого желудочка 64—74 г. В правом желудочке выделяют две части: собственно желудочек и артериальный конус, расположенный в верхней левой части желудочка и продолжающийся в легочный ствол. Диаметр отверстия легочного ствола 17—21 мм. Его клапан состоит из 3 полулунных заслонок: передней, правой и левой. В середине каждой полулунной заслонки имеются утолщения (узелки), способствующие более герметичному смыканию заслонок. Внутренняя поверхность желудочка неровная за счет идущих в различных направлениях мясистых трабекул, которые слабо выражены на межжелудочковой перегородке. Правое предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) отверстие, расположенное вверху желудочка (справа и сзади от отверстия легочного ствола), имеет овальную форму; его продольный размер составляет 29—48 мм, поперечный — 21—46 мм. Клапан этого отверстия, как и митральный клапан, состоит из фиброзного кольца; створок, прикрепляющихся своим основанием к фиброзному кольцу (свободные края створок обращены в полость желудочка); сухожильных хорд, идущих от свободных краев створок к стенке желудочка, к сосочковым мышцам или мясистым трабекулам; сосочковых мышц, образованных внутренним слоем миокарда желудочков. Количество створок клапана лишь немногим чаще, чем в половине случаев, соответствует его обозначению «трехстворчатый»; оно колеблется от 2 до 6, причем большее количество створок встречается при больших размерах атриовентрикулярного отверстия. По месту прикрепления различают переднюю, заднюю и перегородочную створки и соответствующие им сосочковые мышцы, с верхушками которых створки соединены сухожильными хордами. Большое количество сосочковых мышц бывает при увеличенном количестве створок.

Левое предсердие, имеющее близкую к цилиндрической форму, образует слева вырост — левое ушко. Емкость левого предсердия 90—135 мл, толщина стенки 2—3 мм. Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, за исключением стенок ушка, где имеются валики гребенчатых мышц. На задней стенке расположены устья легочных вен (по две справа и слева). На межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия заметна сросшаяся с перегородкой заслонка овального отверстия (valvula foraminis ovalis). Левое ушко более узкое и длинное, чем правое, оно отграничено от предсердия хорошо выраженным перехватом.

Левый желудочек имеет коническую форму. Его емкость от 130 до 220 мл, толщина стенки 11—14 мм. Масса левого желудочка 130—150 г. Из-за закругленности левого края С. передняя и задняя стенки левого желудочка нерезко разграничены, медиальная стенка соответствует межжелудочковой перегородке. Ближайший к отверстию аорты участок левого желудочка называется артериальным конусом. Внутренняя поверхность желудочка, за исключением перегородки, имеет многочисленные мясистые трабекулы. Вверху располагаются два отверстия: слева и спереди — овальное левое предсердно-желудочковое (его продольный размер составляет 23—37 мм, поперечный — 17—33 мм), справа и сзади — отверстие аорты. Клапан левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный) имеет чаще всего две створки и соответственно две сосочковые мышцы — переднюю и заднюю. Клапан аорты образован тремя полулунными заслонками — задней, правой и левой. Начальная часть аорты в месте расположения клапана расширена (диаметр ее достигает 22—30 мм) и имеет три углубления — синусы аорты.

Стенки сердца образуются тремя оболочками: наружной — эпикардом, внутренней — эндокардом и расположенной между ними мышечной оболочкой — миокардом. Эпикард — висцеральная пластинка перикарда — является серозной оболочкой. Он состоит из тонкой пластинки соединительной ткани с различным расположением эластических и коллагеновых волокон, покрытой с поверхности мезотелием. Миокард (рис. 5) составляет основную массу стенки сердца. Миокард желудочков отделен от миокарда предсердий фиброзными кольцами, от которых начинаются пучки волокон миокарда. В миокарде желудочков условно можно выделить наружный, средний и внутренний (глубокий) слои. Наружные слои миокарда желудочков общие. Ход волокон наружного и внутреннего слоев имеет вид редкой спирали; средний слой пучков миокарда циркулярный. Гистологически ткань миокарда отличается от поперечнополосатой скелетной мышечной ткани рядом признаков, в т.ч. меньшими размерами клеток миокарда (кардиомиоцитов) и саркомер, наличием в клетке одного ядра, соединением кардиомиоцитов последовательно друг с другом по типу конец в конец посредством вставочных дисков и др. Около 30—40% объема кардиомиоцита занимают митохондрии. Особая насыщенность кардиомиоцитов митохондриями отражает высокий уровень метаболизма ткани, обладающей непрерывной активностью. В миокарде имеется особая система волокон, обладающих способностью проводить импульсы ко всем мышечным слоям С. и координировать последовательность сокращения стенки камер С. Эти специализированные мышечные волокна составляют проводящую систему сердца. Она состоит из синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов и пучков (предсердных, межузловых соединительных, предсердно-желудочкового и его ветвей и др.). В ткани проводящей системы С., более адаптированной к анаэробному метаболизму, чем сократительный миокард, митохондрии занимают около 10% клеточного объема, а миофибриллы — около 20%. Эндокард выстилает полость С., включая сосочковые мышцы, сухожильные хорды, трабекулы и клапаны. В желудочках эндокард тоньше, чем в предсердиях. Он, как и эпикард, состоит из двух слоев: субэндотелиального и коллагеново-эластического, покрытых эндотелием. Створка клапана сердца представляет собой складку эндокарда, в которой имеется соединительнотканная прослойка.

Иннервация сердца происходит из сердечного сплетения, расположенного под эпикардом, большей частью в стенках предсердий, меньшей — в стенках желудочков (рис. 4). Оно образовано ветвями грудного аортального сплетения, а также имеет сердечные ганглии, содержащие синапсы пре- и постганглионарных парасимпатических нервных волокон. В составе ветвей грудного аортального сплетения к С. подходят постганглионарные симпатические, преганглионарные парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Волокна сердечного сплетения формируют вторичные интрамуральные сплетения с чувствительными и мигательными волокнами.

Кровеснабжение сердца осуществляется обычно правой и левой венечной артериями, отходящими от луковицы аорты (рис. 4). В зависимости от преобладающего значения какой-либо из них в обеспечении сердца кровью различают правовенечный (рис. 6) и левовенечный (рис. 7), а также равномерный типы кровоснабжения Левая венечная артерия делится на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви. От огибающей артерии отходя несколько ветвей, в т.ч. анастомотическая передняя, предсердно-желудочковые, левая краевая, промежуточная предсердная, задняя левого желудочка, а также ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов и предсердные ветви. От передней межжелудочковой артерии отделяются ветви артериального конуса, латеральная и перегородочные межжелудочковые. Правая венечная артерия отдает ветвь артериального конуса, ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, предсердные и промежуточные предсердные ветви, правую краевую, заднюю межжелудочковую (от нее отходят перегородочные межжелудочковые ветви) и правую заднелатеральную ветвь. Артерии С. ветвятся во всех его оболочках. Благодаря анастомозам в С. может быть коллатеральное кровообращение. Отток крови из вен стенки С. происходит в основном в венечный синус, впадающий в правое предсердие. Кроме того, кровь оттекает непосредственно в правое предсердие через передние вены сердца.

Лимфоотток осуществляется из лимфокапиллярной сети эндокарда в сосуды миокарда, а из сетей миокарда и эпикарда — в субэпикардиальные лимфатические сосуды. Из них формируются правый и левый главные лимфатические сосуды, впадающие в лимфатические узлы средостения

Физиология

Сердце работает как насос, нагнетая кровь в артерии в период сокращения желудочков, или систолу, и заполняясь кровью из вен в период расслабления, или диастолу. Деятельность С. как насоса является основным источником механической энергии движения крови в малом и большом кругах кровообращения (Кровообращение), благодаря чему поддерживается непрерывность обмена веществ и энергии в организме. Энергетическое обеспечение этой деятельности зависит почти исключительно от выработки АТФ в окислительном фосфорилировании, протекающем в митохондриях (см. Клетка) и требующем наличия молекулярного кислорода (прекращение поступления кислорода приводит к быстрому уменьшению сократительной способности миокарда). Для аэробного метаболизма С. главными энергетическими субстратами являются Жирные кислоты, Глюкоза, лактат, пируват (см. Гликолиз) и Кетоновые тела, поступающие в кардиомиоциты из плазмы крови, и в меньшей степени — Аминокислоты. При наличии жирных кислот и углеводов преимущественными энергетическими субстратами для С. являются жирные кислоты, на окисление которых используется около 70% кислорода, потребляемого сердцем. Транспорт глюкозы в кардиомиоциты увеличивается при повышении концентрации глюкозы, в присутствии Инсулина, катехоламинов (Катехоламины), а также в условиях гипоксии и уменьшается при повышении концентрации жирных кислот. Из плазмы крови в кардиомиоциты проникают только свободные жирные кислоты (СЖК). Липопротеины и триглицериды (см. Жиры) плазмы крови могут использоваться в энергетическом обмене С. только после их расщепления до СЖК ферментами. В клетках СЖК активируются с использованием АТФ и образованием ацетил-КоА. Продукт β-окисления СЖК ацетил-КоА подвергается окислению в цикле трикарбоновых кислот (см. Обмен веществ и энергии) до углекислоты и воды. Общая скорость аэробного окисления СЖК и углеводов связана со скоростью потребления кислорода, которая связана линейной зависимостью с работой, выполняемой сердцем. При изменении кровообращения от состояния, соответствующего физическому покою организма, до состояния при максимальных физических нагрузках скорость потребления кислорода С. может меняться в пределах от 50 до 300 мкг․атомов на 1 г сухого веса ткани в 1 мин. Содержание в С. высокоэргических фосфатов (см. Макроэргические соединения) в этих условиях практически не меняется, т.к. их количество, потраченное на сокращение С., быстро восполняется за счет синтеза в митохондриях. При этом важное значение имеет не только образование АТФ из АДФ, но и транспорт энергии в кардиомиоцитах, т.к. для сокращения сердца используется только АТФ, локализованная в миофибриллах и около мембран. Транспортную функцию осуществляет фосфокреатин (ФК_р) с участием креатинкиназы, которая катализирует реакцию АТФ + креатин ⇔ ФК_р + АДФ, поддерживая тем самым соотношение АТФ:АДФ на постоянном уровне.

Преобразование энергии высокоэргических фосфатов в механическую работу сердечных сокращений связано со специфическими физиологическими функциями отдельных структур С., способствующих преобразованию химической энергии в механическую в определенном ритме. Соответственно, кроме свойства сократимости важными объектами физиологического исследования являются такие свойства С., как автоматия, возбудимость (способность возбуждаться под действием раздражителя), проводимость, рефрактерность и др.

Импульсы возбуждения периодически возникают в С. под влиянием процессов, протекающих в нем самом. Это явление получило название автоматии. Способностью к автоматии обладает специфическая мышечная ткань, формирующая синусно-предсердный узел и проводящую систему сердца. На мембранах клеток специфической мускулатуры С. зарождаются электрические импульсы, переходящие на рабочий миокард и вызывающие его сокращения. Эти процессы связаны с деполяризацией клеточных мембран, которые в состоянии покоя клетки всегда поляризованы вследствие разной концентрации Nа⁺ и К⁺ на поверхности и внутри клетки из-за неодинаковой проницаемости мембраны для этих ионов. В состоянии покоя мембрана кардиомиоцита почти непроницаема для Nа⁺ и частично проницаема для К⁺, который под действием процесса диффузии выходит из клетки, увеличивая на поверхности мембраны положительный заряд. При этом внутренняя поверхность мембраны приобретает отрицательный заряд, образуется потенциал покоя мембраны порядка 60—80 мВ. Возбуждение клетки связано с увеличением проницаемости мембраны для Nа⁺, поступление которого в клетку сопровождается деполяризацией мембраны и реверсией потенциала на ее поверхности, т.е. наружная поверхность мембраны приобретает отрицательный электрический заряд. При этом формируется потенциал действия, превышающий на своем пике величину потенциала покоя, достигая значений до 100 мВ и более. Потенциал действия деполяризует мембраны соседних клеток, в результате чего они генерируют собственные потенциалы действия — происходит распространение процесса возбуждения по клеткам миокарда. В отличие от волокон сократительного миокарда мембрана клеток, способных к автоматии, не имеет после выхода из возбуждения постоянного потенциала покоя, т.к. сохраняет некоторую степень проницаемости для Nа⁺. Вследствие перемещения этих ионов внутрь клетки и одновременного снижения проницаемости для К⁺ возникает постепенное уменьшение положительного заряда на поверхности мембраны — развивается так называемая медленная диастолическая деполяризация. Когда уровень потенциала покоя уменьшится по сравнению с исходным приблизительно на 20 мВ, возникает резкое увеличение проницаемости мембраны для Nа⁺, в результате чего Nа⁺ лавинообразно поступает внутрь клетки, вызывая деполяризацию мембраны и формируя потенциал действия.

Участок, в котором автоматически зарождаются импульсы, ведущие к сокращению С. называют водителем ритма, или Пейсмекером. В нормальных условиях им является синусно-предсердный узел.

Особенностью проводящей системы предсердий и желудочков является способность почти каждой из ее клеток (кроме клеток предсердно-желудочкового узла) самостоятельно генерировать импульсы возбуждения, т. е. она как и синусно-предсердный узел, обладает автоматией. Существует так называемый градиент автоматии, выражающийся в убывании частоты генерации импульсов клетками проводящей системы по мере удаления их от синусно-предсердного узла. Клетки синусно-предсердного узла человека в покое спонтанно генерируют ритмические импульсы возбуждения частотой 60—80 импульсов в минуту, клетки пучка Гиса и его ножек — частотой 30—40 импульсов в минуту, а волокна Пуркинье — частотой около 20 импульсов в минуту. В обычных условиях автоматия всех участков проводящей системы подавляется частыми импульсами, поступающими к ним из синусно-предсердного узла, но в случае поражения последнего водителем ритма может стать ниже расположенный отдел проводящей системы.

Возникнув в синусно-предсердном узле, возбуждение по специальным внутрипредсердным проводящим путям, а также диффузно распространяется по миокарду предсердий, достигает предсердно-желудочкового узла и после некоторой задержки в нем (благодаря которой кровь во время сокращения предсердий заполняет полость еще расслабленных желудочков) распространяется по пучку Гиса и волокнам Пуркинье — к волокнам сократительного миокарда. В миокарде предсердий и желудочков скорость проведения возбуждения составляет 0,9—1,0 м/сек, в волокнах предсердно-желудочкового узла — 0,05 м/сек, пучке Гиса — 1—1,5 м/сек, волокнах Пуркинье — 3 м/сек. Быстрое проведение через волокна Пуркинье обеспечивает почти одновременное возбуждение различных участков миокарда желудочков, что повышает мощность сокращения сердца и эффективность работы желудочков по нагнетанию крови. Время охвата поверхности желудочков возбуждением составляет 10—15 м/сек. Электрические потенциалы, возникновение которых связано с распространением возбуждения по сердцу, можно зарегистрировать при помощи электродов, наложенных на поверхность тела (см. Электрокардиография, Векторкардиография).

Потенциалы действия мембран сердечных волокон представляют собой пусковой механизм, включающий серию внутриклеточных процессов, сопрягающих возбуждение с сокращением миофибрилл. Сокращение мышцы происходит без изменения длины актиновых и миозиновых нитей саркомера — основной сократительной единицы мышечной ткани. Укорочение мышечного волокна достигается за счет вдвигания актиновых нитей между миозиновыми благодаря веслообразным движениям поперечных мостиков — выступающих участков миозиновой нити, образованных из меромиозина, обладающего АТФ-азной активностью. При расслаблении мышцы актиновые нити отодвигаются назад и занимают прежнее положение по отношению к нитям миозина. Актиновые нити состоят из цепочек молекул белка актина, на поверхности которых находятся тонкие нити из белка тропомиозина, блокирующего центры взаимодействия актина с миозином. Тропомиозин образует комплекс с белком тропонином, обладающим высоким сродством к Са²⁺. Процесс сокращения миокарда запускается Са²⁺, который поступает к сократительным белкам из цистерн саркоплазматического ретикулума под воздействием импульса возбуждения. Са²⁺ связывается тропонином, что вызывает изменение пространственного расположения тропонин-тропомиозинового комплекса на актиновой нити, снимая тормозное действие его на активные центры актина. В результате происходит ассоциация актина с миозином — образование актомиозина, идентифицируемое с сокращением, и расщепление АТФ, освобождающее энергию для скольжения актиновых нитей. Процесс расслабления миокарда возникает в результате удаления ионов кальция от тропонина под действием реполяризации мембраны и связывания их саркоплазматическим ретикулумом, а также вследствие «откачивания» ионов кальция насосами клеточных мембран в межклеточную жидкость.

При повторных электрических раздражениях остановленного С. происходит постепенное повышение концентрации ионов кальция внутри клетки, вследствие чего сила каждого последующего сокращения постепенно возрастает до тех пор, пока сокращения не достигнут максимальной величины. Это постепенное возрастание силы сокращений получило название «лестница Боудича». Возможность появления сокращений в ответ на раздражение С. электрическим током используется в современных методах нормализации ритма С. с помощью портативных электростимуляторов (см. Кардиостимуляция).

Сердце нагнетает кровь в сосудистую систему благодаря периодическому последовательному сокращению мышечных клеток предсердий и желудочков. Внутри С. благодаря функции клапанов кровь движется только в одном направлении: в фазе диастолы — из предсердий в желудочки, в фазе систолы желудочков — из правого желудочка в легочный ствол, из левого — в аорту. Захлопывание и открытие клапанов С. связаны с изменением направления градиента давления между сообщающимися камерами в фазы систолы и диастолы желудочков. Движение клапанов С. и перемещение крови вместе с изменением напряжения стенок С. сопровождаются звуковыми феноменами, в частности образованием тонов сердца (Тоны сердца). Около ²/₃ объема крови, поступающей в желудочки в фазу диастолы, притекает в связи с положительным давлением крови в экстракардиальных венах, и ¹/₃ подкачивается в желудочки в фазу систолы предсердий.

Предсердия являются резервуаром для притекающей крови, легко меняющим свою емкость благодаря небольшой толщине их стенок и наличию добавочных емкостей — ушек предсердий, способных при расправлении вместить значительный объем крови.

При каждом сокращении С. правый и левый желудочки изгоняют соответственно в легочный ствол и аорту по 60—70 мл крови — систолический, или ударный, объем крови. Количество крови, нагнетаемое С. в аорту в течение 1 мин, называют минутным объемом крови (МО), а отношение МО к площади поверхности тела — сердечным индексом. Из значений МО и среднего давления крови в аорте определяется внешняя работа сердца, которая в условиях физического покоя составляет у человека 7—11 кгм, а при тяжелой физической работе возрастает до 80 кгм. Энергия, выделяющаяся при деятельности сердца, в 4 раза превышает ту, которую можно определить по величине его внешней работы. По сравнению с другими органами, за исключением коры головного мозга, С. наиболее интенсивно поглощает кислород крови. Поэтому общее кислородное голодание (например, при подъеме на высоту) и перебои в снабжении миокарда кислородом (при нарушениях коронарного кровообращения) быстро нарушают деятельность сердца.

Сердечный индекс у женщин на 7—10% меньше, чем у мужчин. С возрастом величина сердечного индекса уменьшается (по некоторым данным, в среднем на 25 мл/мин/м² в год).

Снижение регенераторных возможностей организма и интенсивности обменных процессов в пожилом и старческом возрасте сказывается на деятельности С. и уменьшает приспособление его к интенсивным нагрузкам. Кроме того, работа С. затрудняется при артериальной гипертензии, повышении общего периферического сопротивления кровотоку.

Особенности функции С. у детей характеризуются выраженной возрастной динамикой его деятельности по мере совершенствования механизмов ее регуляции.

Регуляция деятельности сердца. Приспособление деятельности С. к изменяющимся потребностям организма в кровоснабжении происходит с помощью регуляторных механизмов, представленных как экстракардиальными нервными и гуморальными влияниями, так и на уровне клеток и межклеточного взаимодействия в самом сердце.

На внутриклеточном уровне осуществляется ауторегуляция скорости синтеза в кардиомиоцитах различных белков в соответствии с их расходом при работе С., а также регуляция интенсивности деятельности С. в соответствии с количеством притекающей к нему крови. Усиленный приток крови обусловливает более сильное растяжение клеток миокарда в момент диастолы. Это приводит к тому, что актиновые нити каждой миофибриллы в большей степени выдвигаются из промежутков между миозиновыми нитями. Происходит рост числа поперечных мостиков, т. е. участков, обеспечивающих соединение актиновых и миозиновых нитей в момент сокращения. В результате каждая миофибрилла и все С. сокращаются тем сильнее, чем больше были растянуты во время диастолы. Эта закономерность получила название закона Старлинга, или Франка — Старлинга (по имени открывших ее ученых).

Регуляция межклеточных взаимодействий в миокарде связана с функцией нексусов — вставочных дисков, обеспечивающих передачу возбуждения с клетки на клетку. Нарушение межклеточных взаимодействий может привести к несинхронности возбуждения и соответственно сокращения отдельных участков миокарда с ослаблением его сократительной функции.

Внутриорганные механизмы регуляции деятельности С. отчетливо обнаруживаются при пересадке С., когда после дегенерации всех нервных элементов экстракардиального происхождения в С. сохраняется и функционирует внутрисердечная нервная система. По типу внутрисердечных (периферических) рефлексов могут возникать рефлекторные влияния с одного отдела С. на другой, изменяющие силу сокращения и другие функции миокарда. Так, при малом в покое исходном кровенаполнении С. увеличение растяжения миокарда правого ушка вследствие возрастания притока крови (например, в связи с изменением положения тела, сокращением скелетных мышц) приводит к усилению сокращений миокарда левого желудочка. Если С. переполнено кровью, то дополнительное растяжение его венозных приемников притекающей кровью угнетает сократительную активность миокарда левого желудочка, вследствие чего в аорту выбрасывается меньше крови. Задержка крови в камерах С. вызывает повышение диастолического давления в его полостях и снижение венозного притока; излишний объем крови, который мог бы привести к резкому подъему АД при внезапном выбросе его в артерии, задерживается в венозной системе, обладающей большой резервной емкостью. В случае недостаточного наполнения кровью камер С. внутрисердечные рефлексы вызывают усиление сокращений миокарда, предотвращая критическое снижение АД. При этом желудочки в момент систолы выбрасывают не половину, а большее количество содержащейся в них крови. Вследствие увеличения при этом градиента венозного притока кровь начинает усиленно притекать к сердцу из вен. Т.о., регуляция деятельности С внутрисердечной нервной системой взаимодействует с внесердечными механизмами регуляции кровяного давления (Кровяное давление) и дополняет их. В естественных условиях внутрисердечная нервная система не является автономной. Она представляет лишь одно из звеньев сложной иерархии механизмов нервной регуляции сердца.

Экстракардиальная нервная регуляция деятельности С. осуществляется ядрами блуждающего нерва в продолговатом мозге и симпатическими нервами верхних пяти грудных сегментов спинного мозга. Импульсы, поступающие к С. по волокнам симпатических нервов, вызывают учащение сердечных сокращений (положительное хронотропное действие), повышают их силу (положительное инотропное действие) и возбудимость миокарда (положительный батмотропный эффект), увеличивают скорость проведения возбуждения (положительный дромотропный эффект). Эти эффекты связаны с возбуждением β-адренорецепторов С. норадреналином, выделяемым окончаниями симпатических нервов. Введение адреномиметиков в С. приводит к таким же изменениям сердечной деятельности, как и раздражение симпатических нервов.

Раздражение сердечных волокон блуждающего нерва, выделяющих ацетилхолин, или введение последнего в С. вызывает урежение и ослабление сокращений сердца, уменьшение возбудимости и замедление скорости проведения возбуждения в миокарде (т.е. отрицательные хроно-, ино-, батмо-, и дромотропный эффекты) вследствие возбуждения м-холинорецепторов сердца.

И.П. Павлов показал, что среди нервных веточек сердечного сплетения имеются волокна, раздражение которых избирательно ведет только к учащению сердечных сокращений (так называемый ускоряющий нерв сердца), и нервные волокна, раздражение которых избирательно увеличивает силу сердечных сокращений (так называемый усиливающий нерв сердца). Усиливающий нерв, по И.П. Павлову, играет трофическую роль. Он оказывает влияние на проведение возбуждения в миокарде. Раздражение его способно устранять блокаду проведения возбуждения в предсердно-желудочковом узле.

Через ядра блуждающих и симпатических нервов реализуются рефлекторные влияния на С., возникающие при раздражении различных рефлексогенных зон. Так, болевые раздражения кожи вызывают рефлекторное учащение сердечных сокращений, раздражение механорецепторов желудка и брюшины — их урежение; при сильном ударе в живот возможна рефлекторная остановка сердца.

Более высокой ступенью иерархии нервной регуляции деятельности С. является Гипоталамус — высший центр регуляции вегетативных функций, обеспечивающий перестройку деятельности сердечно-сосудистой системы и других систем организма по сигналам, поступающим из лимбической системы (Лимбическая система) и коры большого мозга (Кора большого мозга). На этих уровнях интегрально регулируется деятельность всей сердечно-сосудистой системы в соответствии с изменяющимися потребностями организма и всех его органов в кровоснабжении при различных поведенческих реакциях, возникающих в ответ на изменения условий внешней и внутренней среды. Кора головного мозга — орган психической деятельности, обеспечивающий целостные приспособительные реакции организма не только к текущим, но и к будущим событиям. По механизму условных рефлексов сигналы, непосредственно предвещающие наступление этих событий или вероятную возможность их возникновения, могут вызвать необходимую перестройку функций С. и всей сердечно-сосудистой системы в той мере, в какой это необходимо, чтобы обеспечить предстоящую деятельность организма. При очень сложных ситуациях, при действии чрезвычайных раздражителей возможны нарушения и срывы высших регуляторных механизмов, когда наряду с расстройствами поведенческих реакций могут появиться и значительные нарушения деятельности С. и сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях эти нарушения могут закрепиться по типу патологических условных рефлексов.

Гуморальная регуляция деятельности С. в наибольшей степени осуществляется адреналином, секретируемым надпочечниками, и другими веществами, циркулирующими в крови. Адреналин выбрасывается в кровь при эмоциональном и физическом напряжении; он реагирует с β-адренорецепторами мембран сердечных волокон. Возбуждение β-адренорецепторов активирует фермент аденилциклазу, способствующую образованию циклического АМФ, необходимого для превращения неактивной фосфорилазы в активную, что обеспечивает снабжение миокарда энергией. Подобным образом на С. влияют и ионы кальция, активирующие фосфорилазу и обеспечивающие сопряжение возбуждения и сокращения, создавая положительный инотропный эффект. В отличие от этого К⁺, , Н⁺ угнетают силу сокращений миокарда.

Влияют на деятельность С. и различные гормоны. Гормон поджелудочной железы глюкагон оказывает на С. положительный инотропный эффект, стимулируя аденилциклазу; гормон щитовидной железы тироксин увеличивает частоту сердечных сокращений.

В норме в состоянии покоя у взрослых частота сердечных сокращений составляет 60—80 в 1 мин. У новорожденных в регуляции деятельности С. доминирующую роль играет симпатическая нервная система, что наряду с высоким обменом веществ обусловливает высокую частоту сердечных сокращений. По мере повышения в регуляции С. роли блуждающего нерва частота пульса с возрастом постепенно уменьшается. У новорожденных она составляет 120—140 в 1 мин, в возрасте 6 мес. — 130—135, в 1 год — 120—125, в 2—4 года — 100—115, в 5—7 лет — 85—100, в 8—11 лет — 80—85, в 12—15 лет — 70—80 в 1 мин. Число сердечных сокращений у детей одного и того же возраста подвержено индивидуальным колебаниям и зависит от температуры, приема пищи, времени суток, эмоционального состояния и др. У здоровых детей часто наблюдается синусовая (дыхательная) аритмия — вагусный пульс, особенно выраженная у детей дошкольного и школьного возраста. Величина ударного и минутного объемов С. у детей с возрастом увеличивается при уменьшении отношения минутного объема С. к весу тела ребенка. Это отношение, характеризующее потребность организма в кислороде, выше у новорожденных и у детей грудного возраста. Различия ударного и минутного объемов в зависимости от пола ребенка выявляются после 10 лет.

Влияние на сердце нагрузки и факторов окружающей среды. Различные факторы окружающей среды непрерывно изменяют потребить организма в газообмене и питании, в соответствии с чем изменяется и деятельность сердца.

Физические нагрузки вызывают увеличение притока крови к С. вследствие вытеснения ее из вен конечностей сокращающимися мышцами и из вен брюшной полости благодаря повышению давления в ней (за счет напряжения мышц живота). Этот фактор действует в основном при динамических нагрузках, т.е. при ритмической деятельности мышц. Статические нагрузки несущественно изменяют венозный приток. Увеличение венозного притока приводит к значительному возрастанию сердечного выброса. Важными факторами, поддерживающими увеличенный сердечный выброс, являются значительное расширение сосудов работающих мышц и ускорение кровотока, что поддерживает венозный приток к С. на высоком уровне. При максимальной физической нагрузке величина энергетических затрат в миокарде может увеличиться в 120 раз по сравнению с состоянием покоя. В хронических экспериментах на собаках показано, что стандартная физическая нагрузка (бег в тредбане со скоростью 5 км/час) вызывает сохраняющуюся в течение всего периода нагрузки тахикардию, увеличение систолического давления и снижение диастолического давления в левом желудочке, резкое возрастание систолического ускорения кровотока в аорте, увеличение ударного объема и максимальной мощности левого желудочка; при этом значительно усиливается и коронарный кровоток. Такие сдвиги оказывают тренирующее влияние на С., повышая устойчивость сердечно-сосудистой системы к неблагоприятным воздействиям, а сама физическая тренировка становится важным фактором профилактики поражений сердечно-сосудистой системы. Длительное воздействие значительных физических нагрузок приводит к увеличению резервных возможностей сердца.

Отрицательные эмоции (ярость, гнев, тревога, страх), вызывая мобилизацию энергетических ресурсов и выброс в кровь адреналина, способствуют учащению и усилению сердечных сокращений. Эти приспособительные реакции С. полезны лишь при условии разрядки стенических эмоций путем интенсивной мышечной деятельности. Сдерживание физической активности во время стенических эмоций приводит к неиспользованию мобилизованного огромного энергетического потенциала, что может оказать неблагоприятное влияние на сердце.

Под влиянием высотной гипоксии (Гипоксия) наблюдаются изменения функции С., аналогичные возникающим при физических нагрузках. Изменения функции С. в этих условиях направлены на снижение кислородного голодания органов и тканей, появляющегося при понижении парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе. Компенсаторные возможности С. не беспредельны. На большой высоте кислородное голодание всех органов и тканей, в т.ч. миокарда, не компенсируется усилением кровообращения. При этом на ЭКГ появляются признаки, характерные для острой диффузной гипоксии миокарда. При более сильных степенях кислородного голодания сердечный ритм урежается, затем наступает асистолия. Периодическое воздействие высотной гипоксии умеренной степени (подъемы на высоту 2000—2500 м над уровнем моря) оказывает положительное тренирующее влияние на сердце.

К факторам окружающей среды, влияющим на деятельность С. относятся резкие колебания температуры и шум. Процессы терморегуляции, обеспечивающие поддержание постоянной температуры тела, осуществляются в значительной мере с участием кровообращения. Наряду с необходимыми для жизни веществами и продуктами жизнедеятельности кровь транспортирует и тепло из органов, где оно вырабатывается (скелетные мышцы, печень, головной мозг и др.), к сосудам кожи и легких, осуществляющим отдачу тепла. Повышение температуры окружающей среды, вызывая расширение сосудов кожи и увеличение теплоотдачи, сопровождается увеличением минутного объема С. Нагрузка на С. при этом дополнительно возрастает из-за повышения вязкости крови в результате потерь воды при усиленном потоотделении; отрицательное влияние на С. оказывает и возникающая потеря организмом солей.

Неблагоприятное влияние интенсивного производственного или бытового шума на сердечно-сосудистую систему связано с его воздействием на психоэмоциональную сферу. Нервное напряжение, создаваемое шумом, способствует повышению сосудистого тонуса и АД, что увеличивает нагрузку на С. Кроме того, при шуме могут возникать неврогенные нарушения сердечного ритма.

Чувствительность органов и тканей к действию ионизирующих излучений (Ионизирующие излучения) пропорциональна митотической активности клеток ткани. С этих позиций миокард можно отнести к радиорезистентным органам. Однако, воздействуя на генетический аппарат, ионизирующее излучение нарушает процессы синтеза белков и вызывает дистрофию миокарда.

Реакции С. на воздействие сильных переменных электромагнитаых полей, так же, как и инфразвуковых волн, имеют, по-видимому, рефлекторную и нейроэндокринную природу. Патогенез этих реакций изучен недостаточно.

Из профессиональных вредностей неблагоприятное влияние на деятельность С. оказывают металлорганические соединения, сероуглерод, свинец, бензол, способные вызвать дистрофию миокарда и нарушать сосудистый тонус.

Патологическая анатомия

Гиперфункция миокарда отдельных камер С. проявляется его компенсаторной гипертрофией. Стенки соответствующей камеры при этом утолщены, масса миокарда увеличена. При гипертонической болезни и аортальных пороках С. гипертрофируется левый желудочек, при гипертензии малого круга кровообращения — правый; гипертрофия предсердий характерна для пороков предсердно-желудочковых клапанов. Компенсаторная гипертрофия миокарда проявляется увеличением массы саркоплазмы мышечных волокон преимущественно за счет гиперплазии внутриклеточных структур: увеличиваются размеры ядра, число миофиламентов, размеры и количество митохондрий. Одновременно отмечается гиперплазия волокнистых структур стромы. Признаком особой патологии С. — гипертрофической Кардиомиопатии — является не компенсаторная, а так называемая идиопатическая гипертрофия миокарда (обычно левого желудочка). Последняя может быть как диффузной, так и локализованной преимущественно в области верхушки С. (апикальная форма) или в верхней части межжелудочковой перегородки (обструктивная форма), сочетаясь иногда с изменением структуры и направления мышечных волокон, фиброзом интерстиция (рис. 8).

При снижении нагрузки на миокард наблюдается атрофия мышечных клеток. Процессы атрофии в С. могут захватывать мышечные клетки всех отделов, что сопровождается уменьшением веса С. —миокардией. Чаще этот процесс отмечается в старческом возрасте и при различных длительно текущих заболеваниях, сопровождающихся истощением. Старческая атрофия С. (старческое сердце), как правило, сочетается с атрофией других органов и систем организма.

Нарушения метаболизма миокарда вследствие его гиперфункции (см. Миокардиодистрофия) и при патологии обмена веществ характеризуются различными по выраженности и качеству признаков вариантами дистрофии кардиомиоцитов (паренхиматозная дистрофия) и стромальных элементов (мезенхимная дистрофия). Выделяют углеводную, жировую, белковую (зернистую), вакуольную (гидропическую) дистрофию и другие проявления дистрофии миокарда.

Углеводная дистрофия кардиомиоцитов проявляется в основном уменьшением или избыточным накоплением в цитоплазме гликогена Наиболее частой причиной уменьшения содержания гликогена в цитоплазме кардиомиоцитов является гипоксия (рис. 9). Избыточное накопление гликогена в кардиомиоцитах возможно при разных заболеваниях, в т.ч. при диабете сахарном (Диабет сахарный), гликогенозах (Гликогенозы). При световой микроскопии оно выявляется по фиолетовому оттенку цитоплазмы (базофилия) при окраске гематоксилином и эозином, а также с помощью специальных окрасок. Подобную базофилию мышечных клеток обозначают как базофильную дегенерацию, или отложение «сердечного коллоида». При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме кардиомиоцитов обнаруживают обширные поля гликогена.

Жировая дистрофия (при кислородном голодании, экзо- и эндотоксикозах) характеризуется появлением в цитоплазме кардиомиоцитов включений липидов — пылевидных или мелкокапельных. При диффузном характере процесса миокард макроскопически выглядит дряблым, тусклым, глинисто-желтого цвета, иногда с просвечивающей через эндокард желтой пятнистостью (тигровое сердце).

При белковой дистрофии миокард макроскопически дряблый и тусклый. Гистологически мышечные волокна теряют поперечную исчерченность, в их цитоплазме появляются зерна различной величины, окрашивающиеся как кислыми, так и основными красителями. Зернистая дистрофия развивается в результате расстройств кровообращения, а также при токсических воздействиях на миокард. На ранних стадиях дистрофии, особенно при очаговом поражении клетки, процесс обратим. Разновидностью белковой дистрофии является гиалиново-капсульная, при которой глыбки цитоплазмы приобретают форму капель, напоминающих гиалин и интенсивно окрашивающихся кислыми красителями.

Вакуольная дистрофия характеризуется появлением в цитоплазме кардиомиоцитов светооптически прозрачных вакуолей. В основе вакуольной дистрофии лежит не только повреждение белковых структур клетки, но и нарушение водно-электролитного баланса, приводящее к повышению коллоидно-осмотического давления цитоплазмы. Развивающийся при этом отек кардиомиоцитов (так называемая гидропическая дистрофия) приводит к разобщенности органелл, что значительно снижает функцию клетки.

Миоцитолиз — повреждение мышечных клеток миокарда, характеризующееся сначала ослаблением, а затем исчезновением при исследовании в поляризованном свете анизотропии дисков А миофибрилл. Процесс сопровождается ослаблением их тинкториальных свойств, в связи с чем при очаговом его характере кардиомиоциты приобретают вид ткани, как бы изъеденной молью, а при распространении процесса на всю клетку ее цитоплазма в световом микроскопе выглядит оптически пустой (рис. 10). При электронно-микроскопическом исследовании выявляются очаговое или распространенное отсутствие миофибрилл и выраженные деструктивные изменения других органелл. Ядра в таких клетках, как правило, сохранены, что дает основание считать этот процесс в большинстве случаев обратимым. Подобные изменения часто обнаруживаются при адреналовых и токсических повреждениях, а также при метаболических нарушениях по периферии зоны инфаркта миокарда. В основе этого процесса, по-видимому, лежит очаговая активация гидролитических ферментов.

Контрактурный тип повреждения кардиомиоцитов заключается в деструкции миофибриллярного аппарата клетки и характеризуется усилением анизотропии дисков А. Различают несколько стадий развития этого процесса. К необратимым относят те формы повреждения, которые сопровождаются слиянием дисков А в единый конгломерат. Процесс может захватывать несколько саркомеров или всю клетку в целом. В этих мышечных волокнах при световой микроскопии не определяется поперечная исчерченность, а цитоплазма представлена плотным конгломератом, окрашивающимся интенсивно кислыми красителями. Электронно-микроскопическое исследование позволяет установить, что этот конгломерат образован слиянием миозиновых нитей дисков А. При этом происходит изменение архитектоники мышечных клеток с перераспределением в цитоплазме митохондрий и других органелл.

Некроз миокарда развивается в исходе необратимых стадий дистрофии кардиомиоцитов. Макроскопически Некроз выявляется только при вовлечении в процесс группы мышечных клеток или обширной зоны миокарда. Участок некроза отличается более светлой окраской с желтушным оттенком и смазанностью рисунка строения ткани. Светооптическими признаками некроза являются изменения ядра с конденсацией в нем хроматина (кариопикноз), распадом его на глыбки (кариорексис) и с последующим растворением (кариолизис), а также денатурация белка цитоплазмы (коагуляционный некроз) или его избыточная гидратация (колликвационный некроз).

Коронарогенные некрозы (нарушение кровотока в крупной артерии) отличаются от так называемых метаболических некрозов миокарда величиной и особенностями развития. Метаболические некрозы миокарда наблюдаются преимущественно при интоксикациях и гипоксии различного генеза, при Тиреотоксикозе, Стрессе, расстройствах электролитного обмена. Они обычно захватывают несколько мышечных клеток или небольшую группу волокон (рис. 11), располагаются во всех стенках С. с преимущественной локализацией в сосочковых мышцах и субэндокардиальном слое, что свидетельствует о значении в их развитии повышенной функциональной нагрузки.

Фрагментация мышечных волокон заключается в их разрывах на отдельные сегменты (рис. 12). Она может иметь мелкоочаговый характер или захватывать обширные участки миокарда. В зоне фрагментации выявляются различные формы дистрофических и некротических изменений мышечных волокон. Клинико-морфологические сопоставления позволяют предположить, что одной из причин разрыва мышечных волокон является фибрилляция желудочков. С помощью электронно-микроскопического исследования доказано, что разрывы чаще всего располагаются в области вставочных дисков.

В исходе некроза мышечных клеток развивается склероз, который может быть крупноочаговым (постинфарктным), мелкоочаговым (в исходе метаболических некрозов миокарда) и диффузным (см. Кардиосклероз).

Мезенхимные дистрофии С. наблюдаются чаще всего при диффузных заболеваниях соединительной ткани (Диффузные заболевания соединительной ткани) и имеют обычно форму мукоидного и фибриноидного набухания, а также Амилоидоза. Жировая дистрофия стромы миокарда относится, как правило, к жировой инфильтрации и приводит к ожирению С. Увеличение количества жира под эпикардом и в миокарде сопровождается атрофией мышечных волокон, снижением прочности стенки С., что может привести к ее спонтанному разрыву. Причинами ожирения С. являются общие нарушения жирового обмена в организме, а также снижение утилизации жира, например при хроническом алкоголизме. При отравлении этиленгликолем в интерстиции миокарда могут быть обнаружены кристаллы щавелевой кислоты с признаками воспалительной реакции (рис. 13).

Воспалительные процессы могут охватывать все оболочки сердца. В зависимости от преимущественной локализации воспаления различают Эндокардит, Миокардит, Перикардит и Панкардит — поражение всех оболочек С. Относительной специфичностью гистологических признаков, отражающих в определенной мере этиологию воспаления, отличаются гигантоклеточный миокардит (рис. 14), гранулематозный кардит, например при ревматизме (рис. 15), туберкулезе, саркоидозе. По характеру морфологических изменений и наличию возбудителей инфекции в тканях С. можно предположить этиологию воспаления при сифилисе, ряде грибковых и паразитарных поражений сердца. Обычно неспецифический характер имеют гистологические проявления вирусного кардита (рис. 16), миокардита при дифтерии (рис. 17) и ряде других бактериальных инфекций, протозойного миокардита при болезни Шагаса (рис. 18), лекарственного миокардита (рис. 19). При туберкулезе С. наблюдается изолированное или сочетанное поражение эндокарда, миокарда, перикарда. Туберкулезный эндокардит обычно носит характер бородавчатого. Он может быть результатом токсического действия микобактерий туберкулеза или продуктов тканевого распада, а также следствием инфицирования клапанов С. микобактериями туберкулеза с развитием в них специфических бугорков. В миокарде отмечаются солитарные (очаговые) и милиарные формы туберкулеза (Туберкулёз). Последние следует дифференцировать с Саркоидозом С. Очаговый туберкулез чаще наблюдается в правом предсердии или в толще миокарда желудочков. Туберкулезный перикардит обычно бывает экссудативным; при организации фибрина возможна облитерация полости перикарда.

При сифилисе чаще всего возникает мезаортит с распространением воспаления на створки аортального клапана. При этом в начальных фазах процесса в створках клапана выявляются изменения, свойственные гумме (см. Сифилис), с последующим развитием фиброза и формированием клапанного порока С. Сифилитическое поражение миокарда может протекать в форме гуммозного или хронического продуктивного миокардита, отличающегося преобладанием в инфильтрате плазматических клеток, характерным поражением мелких сосудов, наличием гуммозных творожистых очагов.

Грибковые поражения С. встречаются редко. Актиномикоз С. обычно развивается при переходе процесса со средостения или легких на перикард, а затем на миокард. Возникают характерные гнойники с друзами грибка в центре (см. Актиномикоз). полость перикарда подвергается облитерации. Одним из наиболее частых висцеральных микозов является Кандидамикоз. Поражение С. наблюдается обычно при генерализации инфекции и развитии кандидамикозного сепсиса.

Из паразитарных поражений С. в основном встречается Эхинококкоз, реже — Цистицеркоз; крайне редко при вскрытии обнаруживают поражения С., вызванные трихинозом и балантидиазом. При эхинококковой инвазии в миокарде развиваются типичные эхинококковые пузыри, которые могут прорываться в полости С. с диссеминацией сколексов и дочерних пузырей по разным органам. Возможен также прорыв пузырей в полость перикарда.

При первичных опухолях С. патологоанатомическая картина определяется видом опухоли и ее происхождением из эндо- или перикарда. Из доброкачественных опухолей С. наиболее часто встречается миксома, происходящая из эндокарда предсердий, реже рабдомиома (обычно локализованная в форме множественных узлов в стенке желудочков, иногда предсердий), гемангиома, фиброма (рис. 20). Из первичных злокачественных опухолей преобладают мезотелиома перикарда, саркомы С. (чаще исходящие из стенок и перегородки предсердий, реже желудочков), лимфопролиферативные опухоли, в т.ч. иногда грибовидный микоз миокарда (рис. 21). Из сарком чаще встречаются веретенообразно-клеточная, реже гигантоклеточная и круглоклеточная. В некоторых случаях круглоклеточная Саркома диффузно инфильтрирует все С. и вызывает значительное увеличение его размеров. Однако чаще саркома имеет вид узла, разрушающего миокард и дающего метастазы.

Посмертные изменения С. характеризуются трупным окоченением миокарда, которое возникает значительно раньше, чем в поперечнополосатой мускулатуре, создавая ложное впечатление остановки С. в фазе систолы. Явления, близкие трупному окоченению, по-видимому, лежат в основе описанного кардиохирургами феномена «каменного сердца», развивающегося спустя некоторое время после неадекватной медикаментозной кардиоплегии. Микроскопически при этом обнаруживают пересокращение миофибрилл кардиомиоцитов с развитием контрактур. Запуск «каменного сердца» помощью прямого массажа и электрического импульса невозможен.

К поздним посмертным изменениям С. относят имбибицию эндокарда, клапанов и внутренней оболочки сосудов гемоглобином в результате трупного гемолиза крови. При заболеваниях, сопровождающихся прижизненным гемолиом, этот признак появляется в более ранние сроки после смерти. При патологоанатомическом исследовании трупные гипостазы, развивающиеся вследствие отекания крови в задней стенки желудочков и задние отделы межжелудочковой перегородки, следует дифференцировать с развивающимся инфарктом миокарда

Методы исследования

Современная клиника располагает большим количеством специальных методов исследования сердца, которые используют для диагностики его заболеваний наряду с общеклиническим обследованием больного (Обследование больного), включающим помимо аппаратных, инструментальных и лабораторных методов анамнез, осмотр, физикальное исследование сердца. Клиническое исследование С. направлено на выявление структурных (атомо-морфологических) изменений (путем визуализации недоступного непосредственно наблюдению строения, геометрии С. и примыкающих к нему сосудов), а также на обнаружение функциональных изменений деятельности сердца с количественной их характеристикой.

Анамнез и анализ жалоб больного позволяют установить давность, особенности течения болезни С. и ее проявления, специфические для определенной формы патологии сердца: например характер болей в груди при стенокардии (Стенокардия), инфаркте миокарда, перикардите, особенности одышки (Одышка) с выделением сердечной астмы (Сердечная астма), наличие нарушений ритма С. по ощущению больным перебоев в деятельности С.; связь проявлений болезни С. с физической нагрузкой, инфекционными болезнями, что возможно при миокардите, эндокардите и т.д.

Осмотр больного позволяет выявить изменения телосложения и окраски кожи, характерные для некоторых пороков сердца, например «митральный нанизм», «митральный румянец» при митральном стенозе, капиллярный пульс и «пляску каротид» при аортальной недостаточности (см. Пороки сердца приобретенные (Пороки сердца приобретённые)), «сердечный горб» — выбухание грудной клетки в области С. при значительном его увеличен в связи с врожденным пороком или приобретенным в детстве. Во время осмотра обнаруживаются такие признаки сердечной недостаточности (Сердечная недостаточность), как набухание шейных и периферических вен, акроцианоз, Асцит, отеки (Отёки).

Физикальные методы исследования сердца. Пальпация области С. позволяет оценить положение и силу верхушечного толчка С., ее изменения при дилатации и ослаблении сокращений С., при адгезивном перикардите, смещение влево и вниз и усиление при выраженной гипертрофии левого желудочка. С помощью пальпации уточняют выявляемый при осмотре сердечный толчок — сотрясение передней грудной стенки во время систолы С., обусловленный значительной гипертрофией преимуществен правого желудочка. У больных с аортальным или митральным стенозом пальпация области С. иногда позволяет определить соответственно систолическое или диастолическое дрожание. Важную информацию о деятельности С. и ее нарушениях дает пальпаторное исследование пульса (Пульсация), сонных и периферических артерий, имеющее особое значение для оценки ударного объема С. и диагностики аортальных пороков, а также патологической пульсации (Пульсация) в перикардиальной области, наблюдающейся при аневризме сердца (Аневризма сердца), аневризме аорты (Аневризма аорты).

Перкуссия грудной клетки используется для установления топографии и размеров С. путем определения границ так называемой относительной сердечной тупости (соответствующей истинным границам С.) и границ так называемой абсолютной тупости, соответствующей только той части сердца, края не прикрыта легкими. Определяют также поперечник С. и сосудистого пучка. С помощью перкуссии уточняют наличие асцита, Гидроторакса, наблюдающихся при сердечной недостаточности.

Аускультация С. и сосудов дает ценную информацию о функции миокарда и клапанного аппарата С. Оцениваются сердечный ритм, количество выслушиваемых за сердечный цикл тонов сердца и их звучность, выявляются свойственные некоторым клапанным порокам С. Сердечные шумы и Сосудистые шумы, а также шум трения перикарда. Обычно у здоровых лиц выслушиваются два основных сердечных тона — так называемый двучленный ритм; редко у практически здоровых субъектов выявляется расщепление тонов. Расщепление, раздвоение основных тонов и появление дополнительных тонов наблюдаются, как правило, при патологических процессах, хотя у подростков и молодых людей астенического телосложения иногда выслушивается так называемый физиологический III тон. Наличие добавочного III или IV тона обусловливает появление так называемого трехчленного ритма, а выслушивание всех четырех тонов С. определяют как четырехчленный ритм. Выслушивание дополнительных тонов иногда возможно только с помощью специальных приемов аускультации. Так, для выслушивания глухого патологического тона, формирующего ритм галопа (см. Галопа ритм), В.П. Образцов предложил метод непосредственной аускультации С. при плотном прижатии уха врача к грудной клетке больного, что создает условия для лучшего восприятия низкочастотных звуков.

Характерными бывают изменения сердечных тонов при аритмиях сердца (Аритмии сердца): неупорядоченность межцикловых интервалов (II тон — I тон) и выраженные различия в громкости тонов при тахисистолической форме мерцательной аритмии (Мерцательная аритмия), «пушечные» тоны при полной атриовентрикулярной блокаде сердца (Блокада сердца), преждевременное появление и изменение громкости тонов при экстрасистолии (Экстрасистолия).

Аускультация некоторых патологических тонов и сердечных шумов имеет патогномоничное или высокоспецифическое значение для диагностики отдельных пороков сердца (например выслушивание «ритма перепела» при митральном стенозе, «шума паровоза» при незаращении артериального протока, распознавания фибринозного перикардита. Иногда наблюдаются так называемые функциональные сердечные шумы, т.е. не связанные с поражением клапанов С., миокарда и перикарда. Уточнение природы этих шумов всегда требует применения дополнительных методов исследования.

Инструментальные методы исследования сердца. К числу инструментальных методов исследования относятся рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые, электрофизиологические и др. Выбор методов в каждом конкретном случае производится с учетом их целевого назначения и информативности, зависит от состояния больного, характера предполагаемой патологии и объема данных, необходимых для установления и уточнения диагноза.

Некоторые инструментальные исследования С. требуют введения в его полости датчиков (зондирование С.) или индикаторов, т.е. являются инвазивными. Их осуществляют путем пункции полостей С. или катетеризации сердца путем проведения катетеров в его полости через крупные периферические сосуды. Для катетеризации правых полостей С. катетер проводят через локтевую, яремную или подключичную вены, левых полостей — через бедренную артерию. Из полости в полость С. катетер проводят по естественным кровеносным путям, иногда транссептальным проколом. Катетеризацию сердца осуществляет квалифицированный персонал в условиях специально оснащенной операционной.

Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию и рентгенографию С., а при необходимости также рентгенокимографию, томографию, рентгеноконтрастные исследования, в т.ч. ангиокардиографию, коронарографию и др. Многопроекционное рентгенологическое исследование позволяет изучить по силуэту С. важнейшие его анатомические части, форму, положение, границы, размеры органа, а также характер движений С. и отдельных его камер.

Рентгенологически различают три основных положения С. в грудной клетке: вертикальное, косое и горизонтальное. При косом положении С. угол наклона его продольной оси к горизонтали составляет 43—48°; при этом большая часть С. расположена слева от срединной линии. При вертикальном положении С., которое наблюдается у лиц с астенической конституцией, угол наклона его продольной оси составляет 49—56°; при этом линия, проведенная через остистые отростки позвонков, как бы делит С. пополам. Горизонтальное положение С. (угол наклона составляет 35—42°) свойственно лицам с короткой и широкой грудной клеткой; большая часть С. при этом находится слева от срединной линии, широко прилежит к высоко стоящему куполу диафрагмы.

При обычном рентгенологическом исследовании тень С. однородна с хорошо очерченными контурами в виде дуг. Их изучение в разных проекциях (прямой, косых и боковых) позволяет выявить рентгеноанатомическую картину С. и крупных сосудов.

В прямой проекции по левому контуру видны четыре дуги, а по правому — две (рис. 22, а). Первая дуга слева образована аортой, вторая — легочным стволом и частично левой легочной артерией, третья — левым ушком, четвертая — левым желудочком. Справа сосудистая дуга сформирована восходящей частью аорты, а сердечная дуга — правым предсердием. Большая часть передней поверхности С. занята правым желудочком. Ближе к нижней части основания тени артериального конуса расположен митральный клапан, справа и несколько ниже — трикуспидальный, а несколько выше и ближе кпереди (по другим проекциям) — клапан аорты

В правой (первой) косой проекции передний контур тени С. и крупных сосудов образован четырьмя дугами: восходящей частью аорты, легочным стволом, выходным отделом правого желудочка и контуром левого желудочка. Задний контур сформирован верхней полой веной, левым и правым предсердиями. Задний контур сердца отделен от позвоночника светлой полосой — ретрокардиальным пространством (рис. 22, б).

В левой (второй) косой проекции передний контур С. образован вверху восходящей частью аорты, ушком правого предсердия, внизу — правым желудочком. Верхняя дуга по заднему контуру С. представлена левым предсердием, нижняя — левым желудочком. Между задним контуром С. и позвоночником имеется светлая полоса — ретрокардиальное пространство. Восходящая часть, дуга и нисходящая часть аорты как бы обрамляют светлый участок, называемый аортальным окном (рис. 22, в).

В левой боковой проекции передний контур образован тремя дугами восходящей частью аорты, легочным стволом, артериальным конусом правого желудочка и правым желудочком. Между грудиной и правым желудочком имеется узкая светлая полоса — ретростернальное пространство. Задний контур сформирован верхней (левое предсердие, правое предсердие) и нижней (формируемой левым желудочком) дугами (рис. 22, г).

У новорожденных С. на рентгенограмме имеет более округлую, чем у взрослых, форму, образуя в прямой проекции справа две, слева три дуги. Сосудистая тень часто прикрыта тенью увеличенной вилочковой железы. К особенностям рентгенологической картины С. у детей раннего возраста относится некоторое увеличение левого желудочка, подобное его гипертрофии и дилатации у взрослых. Верхушка С. приподнята над левым куполом диафрагмы, закруглена. Талия С. выражена да счет западения дуги левого предсердия и увеличения дуги желудочка. По левому контуру видны не четыре, а три дуги (аорта, легочная артерия, левый желудочек). Сосудистый пучок не выступает за пределы позвоночника, иногда справа видна тень верхней полой вены. Нередко у детей при отсутствии патологии С. определяется так называемая митральная его конфигурация за счет поворота С. справа налево Пульсация С. учащенная, небольшой амплитуды У детей старшего возраста рентгеноанатомия С. почти полностью соответствует таковой у взрослых.

Рентгеноскопия позволяет изучить размеры, форму и положение С., его пульсацию, смещение, ротационные движения, провести функциональные пробы. Рентгенографию (Рентгенография) производят при фокусном расстоянии не менее 1,5 м, направляя в прямой проекции центральный пучок рентгеновского излучения на V—VI грудные позвонки снимок выполняют на неглубоком вдохе. Четкие границы С. и сосудов получают при короткой экспозиции излучения (0,1 с) и напряжении на трубке 75—85 кВ. Томографию (Томография) С. применяют с целью изучения левого предсердия и магистральных сосудов.

Патологические изменения С. могут обнаруживаться во всем органе или отдельных его сегментах, что находит отражение в изменениях нормальной конфигурации тени С. на митральную, аортальную или иную. При митральной конфигурации талия С. сглажена за счет увеличения левого предсердия; аортальная конфигурация С. характеризуется резко выраженной талией С., выпуклой дугой левого желудочка, расширенной восходящей частью аорты.

Изменение размеров С. — важный критерий его патологии. По величине рентгенологически различают гипопластическое, капельное, нормальное и увеличенное С., тотальное увеличение С. до огромных размеров определяют как кардиомегалию. Гипопластическое С. встречается у лиц астенической конституции, высокого роста, а также при кахексии. Для него кроме малых размеров характерно срединное вертикальное положение (угол наклона около 60°); правую нижнюю дугу в прямой проекции образует не правое предсердие, а правый желудочек; талия С. сглажена. Так называемое капельное сердце также малых размеров: оно как бы подвешено на крупных сосудах над диафрагмой и не соприкасается с ней. Кардиомегалия наблюдается при декомпенсированных пороках С., некоторых формах миокардита, кардиомиопатиях. О степени увеличения С. судят на основании его измерения — кардиометрии. Увеличение пути оттока из желудочка (размер от верхушки С. до клапана аорты или легочного ствола) отмечается при наличии препятствия оттоку крови (при стенозе устья или при коарктации аорты — для левого желудочка, при стенозе легочного ствола, легочной гипертензии — для правого желудочка). Рентгенологически для левого желудочка это выражается удлинением его верхушки, которая отходит вниз и влево, округлением дуги левого желудочка, а в левой косой проекции —- удлинением всего сердечного овала. Для правого желудочка это выражается увеличением артериального конуса в правой косой проекции и дуги правого желудочка во второй косой проекции. Увеличение пути притока (размер от атриовентрикулярного клапана до верхушки сердца), которое наблюдается при митральной и аортальной недостаточности, дефекте межпредсердной перегородки и др., рентгенологически отображается для левого желудочка более выраженным его расширением, приподнятой верхней границей верхушки С., а в левой косой проекции — увеличением кзади контура левого желудочка, который погружен в диафрагму. Для правого желудочка это выражается высоким положением предсердно-сосудистого угла, округлостью и выхождением его на правый контур, а в левой косой проекции заполнением ретростернального пространства расширенным правым желудочком.

Для диагностики заболеваний С. большое значение имеет анализ пульсаторных движений С. и больших сосудов. Усиленная пульсация отмечается большой амплитудой систолодиастолических движений левого желудочка. Такая пульсация характерна для аортального стеноза, открытого артериального протока. Ослабленная пульсация наблюдается при заболеваниях миокарда и перикарда. Отсутствие пульсации С. на ограниченном участке — признак сдавливающего перикардита. Парадоксальная пульсация — специфический признак аневризмы С. — проявляется тем, что во время сокращения происходит выпячивание, а не втяжение контура. Объективную характеристику пульсации контуров сердечной тени получают с помощью рентгенокимографии.

Томографию С. применяют с целью изучения левого предсердия и магистральных сосудов. Новое и весьма перспективное для изучения морфологических структур С. направление связано с компьютерным построением графических «срезов» сердца, полученных на основе данных многоосевого рентгенологического исследования (компьютерная рентгеновская томография) или на основе феномена ядерно-магнитного резонанса (магнитно-резонансная томография).

Ангиокардиография позволяет получать изображения различных отделов С. и магистральных сосудов, выявлять индивидуальные особенности и аномалии их строения, патологические изменения путей кровотока. Метод дает возможность исследовать кинематику сердца и околосердечных структур с целью оценки их функции. Для этого используют серийную с короткими интервалами фотосъемку или скоростную киноангиокардиографию, а также запись на видеомагнитофон. Важным достоинством этого метода является возможность измерения линейных размеров, площадей, а при исследовании в двух проекциях — и объемов левого желудочка: конечного диастолического, конечного систолического и их разности (объема изгнания). Киноангиокардиография используется и для более детального исследования процессов перемещения крови из полости в полость, определения по диаметру струи диаметра межкамерных отверстий, размеров дефектов, направления и времени патологических сбросов крови. Сочетание этого метода с манометрией полостей сердца, которая осуществляется через же катетеры, что и инъекции рентгеноконтрастной жидкости, позволяет непосредственно рассчитывать объемные скорости потоков и на основании полученных данных — объем патологических сбросов. Важным элементом ангиокардиографии является введение рентгеноконтрастного вещества в систему кровообращения. Для этого используют как метод катетеризации сердца через периферические сосуды, так и пункцию с прямым введением катетеров в полость С. по каналу пункционной иглы. Ангиография в варианте коронарографии (Коронарография) применяется для визуализации коронарной системы С. Ангиокардиография — дорогостоящий и сложный метод, требующий анестезиологического обеспечения, соблюдения асептики, готовности к реанимационным мероприятиям. Поэтому ее использование ограничено главным образом целями кардиохирургии.

Радионуклидные методы исследования, в частности Сцинтиграфия, дают возможность устанавливать наличие патологического процесса по избирательному накоплению радиоактивного вещества в тех или иных областях органа (см. Радионуклидная диагностика). В зависимости от свойств индикатор может распределяться в разных частях органа в соответствии с их кровоснабжением либо избирательно накапливаться в тканях С. вследствие включения в обменные процессы. Чтобы визуализировать миокард, внутривенно вводят ⁴³К или ²⁰¹Тl; в зонах ишемии плотность изображения ослабевает. При использовании индикаторов ^99mТс визуализируются только зоны острого инфаркта миокарда. Сцинтиграфия позволяет не только очертить силуэт области концентрации индикатора, но и отражает его распределение по глубине, т. е. в конечном счете дает сведения об объемах, занимаемых кровью, здоровой и патологически измененной тканью.

Ультразвуковые методы исследования, используемые для неинвазивного изучения как структуры, так и функции С., отличаются высокой информативностью, простотой выполнения и полной безопасностью для больного, в связи с чем они все шире внедряются в диагностическую практику поликлиник. Визуализация структур С. осуществляется с помощью эхокардиографии (Эхокардиография) — метода получения изображения движущегося С. в разрезе в реальном масштабе времени с помощью регистрации эхосигналов, отражаемых от структур С. при направленном воздействии на эти структуры ультразвуком. Метод позволяет оценить состояние и функцию клапанного аппарата С., аорты, легочной артерии, определить толщину стенок камер С. и динамику их изменений в ходе сердечного цикла, размеры камер С. в систолу и диастолу, а также рассчитать массу миокарда, показатели центральной кардиодинамики (конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка, его ударный объем, фракцию выброса) и сократительной способности миокарда, в т.ч. один из наиболее точных из тестов — скорость циркуляторного укорочения волокон левого желудочка. Информативность метода повышается вследствие возможности синхронно с эхокардиограммой регистрировать ЭКГ, ФКГ, сфигмограмму центральных сосудов и др., а также при использовании так называемой ультразвуковой допплерографии (см. Ультразвуковая диагностика) — способа определения скорости и направления тока крови по их влиянию на частоту отраженных ультразвуковых волн (эффект Допплера).

Ультразвуковая допплерография позволяет установить, движется ли кровь в сторону приемника ультразвука (датчика) или в противоположную, а также скорость ее движения. Скорость определяется точно, если ось излучаемого датчиком и отражаемого частицами крови ультразвукового пучка совпадает с осью потока крови или если известен угол между этими осями. С помощью ультразвуковой допплерограии выявляют регургитацию крови в полостях С. и крупных сосудах, ее турбулентное движение, иногда дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

Электрофизиологические методы исследования используются для оценки и выявления нарушений функций автоматизма, возбудимости и проводимости тканей С. Основным методом является Электрокардиография, которая широко, в т.ч. в амбулаторной практике, применяется для диагностики ишемии и инфаркта миокарда, сердечных аритмии, а также для наблюдения за ритмом в процессе мониторного наблюдения (Мониторное наблюдение).

В клинике кроме электрокардиографии в стандартных отведениях применяют так называемую электрокардиотопографию — метод регистрации электрического поля С. с помощью большого числа отведений с поверхности грудной клетки (электроды накладывают на 50—400 точек), а также векторкардиографию (Векторкардиография) и внутриполостные электрофизиологические исследования С. Регистрацию внутриполостных электрических потенциалов С. осуществляют с целью диагностики нарушений ритма и проводимости, чаще всего в вариантах электрогисографии и исследований с помощью программируемой стимуляции С. Электрогисография (регистрация электрограммы пучка Гиса) производится при введении в полости С. специальных катетеров с биполярными или полиполярными отводящими электродами. Записывают потенциалы разных уровней проводящей системы желудочков — пучка Гиса, его ножек и волокон Пуркинье. Показаниями к электрогисографии служат сложные нарушения ритма С. Она используется для дифференциации желудочковых и наджелудочковых аритмий, диагностики уровня предсердно-желудочковой блокады, выявления дополнительных путей проведения возбуждения и др., а также для изучения влияния различных лекарственных средств и оперативных вмешательств на проводимость. Электрод для электрогисографии используют также для электростимуляции предсердий и желудочков. Программируемая стимуляция осуществляется путем введения в полость С. двух электродов, один из которых предназначен для регистрации внутриполостной электрограммы, другой — для нанесения серии одиночных и двойных электрических импульсов в определенную фазу сердечного цикла, вызывающих внеочередное сокращение С. Результат исследования дает информацию о функциональном состоянии проводящей системы С., позволяет выяснить скрытые пути проведения, устанавливать точный топический диагноз аритмии. Противопоказания и осложнения при внутриполостном электрофизиологическом исследовании С. такие же, как при катетеризации сердца.

Фонокардиография — метод исследования деятельности С., основанный на регистрации и анализе тонов сердца и сердечных шумов. Используется главным образом для диагностики клапанных пороков сердца (см. Фонокардиография), а в комплексе с электрокардиографией и сфигмографией (Сфигмография) — для исследования фаз сердечного цикла (см. Поликардиография).

Исследование насосной функции сердца состоит в определении динамических или силовых и кинематических величин, характеризующих акт изгнания крови камерами С. и их наполнение: давлений в полостях С. и примыкающих к ним сосудов, объемных скоростей истечения крови из камер и в камеры С., а также ряда параметров внешних проявлений механической деятельности С., косвенно характеризующих сократительную функцию миокарда.

Давление в желудочках С., точнее скорость его приращения по времени, является наиболее прямым источником информации о сократительной функции С., но для его измерения необходима катетеризация желудочка (см. Кровяное давление). В большинстве случаев для характеристики пропульсивной функции измеряют минутный объем С. (произведение ударного сердечного выброса и частоты сердечных сокращений), снижающийся при некоторых пороках С. и при недостаточности миокарда. Измерение производят в условиях основного обмена, а при необходимости в процессе функциональных нагрузок или фармакологических проб, например строфантиновой пробы (см. Сердечная недостаточность). К числу наиболее достоверных методов измерения минутного объема сердца (см. Кровообращение) относятся метод Фика и другие методы, основанные на разведении индикаторов. В условиях поликлиники обычно используют неинвазивные методы определения сердечного выброса, чаще всего реокардиографию (Реокардиография), или судят о сократительной функции С. на основании фазового анализа сердечного цикла. Косвенно оценить механическую деятельность С. помогают также методы исследования пульса (см. Сфигмография), прекордиальных движений грудной стенки (см. Кинетокардиография), реактивных движений тела (см. Баллистокардиография) и др.

Биопсия сердца проводится с целью диагностики различных его заболеваний и патологических состояний на основе прижизненного изучения морфологических изменений в тканях С. Исследуются структурная перестройка кардиомиоцитов, стромы и микроциркуляторного русла миокарда, распространенность и выраженность склероза и гиперэластоза эндокарда или эпикарда и др. Биопсия С. иногда необходима для установления диагноза миокардита, кардиомиопатии, опухоли сердца.

Чрескожная пункционная биопсия С. производится с помощью специальной иглы, имеющей заточенные бранши для захвата и отсекания кусочка ткани. Катетеризационная (эндомиокардиальная) биопсия С. осуществляется специальным катетером — биотомом, имеющим захватывающие и отсекающие ткань цапки. Оба вида биопсии проводятся под контролем электрокардиографического исследования. Полученный материал подвергают морфологическому исследованию. В момент пункции С. и выкусывания кусочка миокарда на ЭКГ появляются единичные или групповые экстрасистолы, могут возникнуть другие нарушения сердечного ритма. Возможные осложнения пункционной биопсии — тампонада С., трепетание и фибрилляция желудочков, коллапс. При катетеризационной биопсии возможны повреждения сосочковых мышц и сухожильных хорд, а также осложнения, общие для катетеризации полостей сердца.

Патология

Патология С. включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли. Пороки развития собственно сердца и аномалии развития отходящих от С. крупных сосудов объединяют групповым понятием «врожденные пороки сердца». Некоторые пороки развития проявляются лишь врожденными нарушениями проводимости (см. Блокада сердца) или наличием дополнительных проводящих путей (см. Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца).

Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения или незавершенности формообразования структуры сердца и крупных сосудов в периоды внутриутробного и (реже) постнатального развития. Их частота, по разным данным, колеблется от 5,5 до 8,6 на 1000 живых новорожденных. Основную роль в этиологии пороков развития играют экзогенные воздействия на органогенез в критические его периоды, особенно в первом триместре беременности (вирусные и другие заболевания матери, применение ряда лекарственных средств, воздействие ионизирующего излучения и т.п.). В небольшой части случаев пороки развития имеют генетическую природу (4—10%).

Не считая некоторых различий в отдельных классификациях, клинически значимые формы врожденных пороков сердца подразделяют в соответствии с гемодинамическими нарушениями на несколько групп.

I. Пороки с неизмененным или малоизмененным легочным кровотоком: аномалии расположения сердца, аномалии дуги аорты и ее ветвей, отсутствие дуги аорты, стеноз аорты, коарктация аорты взрослого типа, атрезия аортального клапана, митральный стеноз, митральная атрезия, недостаточность митрального клапана, недостаточность клапана легочного ствола, трехпредсердное сердце, пороки венечных артерий сердца, пороки проводящей системы сердца.

II. Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения. 1) не сопровождающиеся ранним цианозом: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, синдром Лютамбаше, дефект межжелудочковой перегородки, комплекс Эйзенменгера, аортолегочный свищ, коарктация аорты детского типа; 2) сопровождающиеся цианозом: трикуспидальная атрезия с нормальным калибром легочного ствола и большим дефектом межжелудочковой перегородки, а также открытый артериальный проток с током крови из легочного ствола в аорту и комплекс Эйзенменгера при выраженной гипертензии в сосудах малого круга.

III. Пороки с гиповолемией малого круга кровообращения: 1) не сопровождающиеся цианозом: изолированный стеноз легочного ствола (инфундибулярный и клапанный); 2) сопровождающиеся цианозом; триада и тетрада Фалло, пентада Фалди, трикуспидальная атрезия с сужением легочного ствола или малым дефектом межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна, гипоплазия правого желудочка.

IV. Комбинированные пороки: полная транспозиция аорты и легочного ствола, корригированная транспозиция аорты и легочного ствола, синдром Тауссиг — Бинга, отхождение аорты и легочного ствола от правого желудочка, отхождение аорты и легочного ствола от левого желудочка, общий артериальный ствол, трехкамерное сердце с единым желудочком. К этой группе относятся пороки, при которых выявляются нарушения взаимоотношений между различными отделами сердца и крупными сосудами (артериальными стволами, венами).

Наличие и характер изменений кровотока в малом круге кровообращения или их отсутствие, положенные в основу приведенной классификации врожденных пороков сердца, имеют практическое значение для клинической и особенно рентгенологической диагностики вида порока. При пороках I группы рентгенологическая картина представлена изменениями в основном самого С. (аномалии расположения, увеличение отдельных камер) или крупных сосудов. При пороках II группы рентгенологически определяются признаки гиперволемии и гипертензии малого круга кровообращения. Характерны усиление сосудистого рисунка, увеличение калибра артерий и вен легких, признаки гипертрофии правого желудочка, возможны умеренное увеличение левых предсердия и желудочка. На рентгенокимограмме пульсация легочного ствола и его ветвей увеличена. Артериальная легочная гипертензия характеризуется расширением легочного ствола и крупных его ветвей, обедненностью периферического легочного рисунка, узкими легочными венами, увеличенным правым желудочком. Для пороков III группы характерны повышенная прозрачность легочных полей, узкие сосуды, но в отдельных случаях, особенно у взрослых, легочный сосудистый рисунок имеет беспорядочный вид за счет развитой сети коллатералей. Как правило, отмечают выраженную гипертрофию правого желудочка вследствие препятствия оттоку крови из него при стенозе, гипоплазии или атрезии легочного ствола. На рентгенокимограмме отсутствуют пульсация корней легких, однако часто отмечается большая амплитуда пульсации правого желудочка. Рентгенологическая картина изменений камер С. при этих пороках разнообразна. При тетраде Фалло сердце имеет округленную и приподнятую верхушку с резко выраженной талией («деревянный башмак»); расширена и несколько смещена вправо восходящая аорта; область легочного конуса и дуга легочной артерии западает, увеличен правый желудочек. При атрезии трехстворчатого клапана тень сердца изменена, как при тетраде Фалло; отличительный признак — маленький правый желудочек при увеличенном левом. На рентгенокимограмме видно увеличение амплитуды пульсации по правому контуру сердца и восходящей аорты. При аномалии Эбштейна сердце имеет форму графина; отмечается резкое увеличение сердца за счет расширения правого предсердия; атриовазальный угол приподнят, левые камеры С. маленькие, выявляется гипоплазия аорты. При пороках IV группы возможны разные варианты соотношения кровотока в малом и большом кругах кровообращения. Только ангиокардиография позволяет уточнить характер аномалии. При транспозиции больших сосудов С. не имеет типичной конфигурации и больших размеров, увеличено правое предсердие. Ширина сосудистого пучка зависит от соотношения аорты и легочного ствола, но всегда оба сосуда идут параллельно. Наличие или отсутствие сопутствующего стеноза легочного ствола определяет картину избыточного, нормального или обедненного легочного сосудистого рисунка.

Основные нарушения внутрисердечной гемодинамики при отдельных врожденных пороках С. схематически изображены на рис. 23. Некоторые врожденные пороки сердца, например коронарно-сердечный свищ (рис. 23, ж), прорыв аневризмы синуса Вальсальвы (рис. 23, з), встречаются редко. Относительно часто из пороков I и II групп отмечаются, в т.ч. у взрослых, аномалии расположения С. (прежде всего декстрокардия), аномалии дуги аорты, аортальный стеноз и различные варианты коарктации аорты (Коарктация аорты), открытый Артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, а также открытый общий атриовентрикулярный канал; из пороков III группы — Эбштейна аномалия (рис. 23, б), триада (рис. 23, м) и тетрада (рис. 23, и) Фалло (см. Фалло тетрада), изолированный стеноз легочного ствола. Среди других врожденных пороков, наблюдаемых только у детей, встречаются аномальный дренаж легочных вен и полная транспозиция магистральных сосудов.

Декстрокардия — дистопия С. в грудной полости, характеризующаяся расположением большей его части справа от средней линии тела. В подавляющем большинстве случаев она не является изолированной аномалией, сочетаясь с полным обратным расположением внутренних органов. Редкая изолированная декстрокардия может быть как без инверсии полостей сердца (декстроверсия), так и (чаще) с инверсией предсердий и желудочков С. (истинная, или зеркальная, декстрокардия). Зеркальная декстрокардия в отличие от декстроверсии редко сочетается с другими врожденными пороками С., гемодинамика при декстрокардии, как правило, не нарушена.

Диагноз предполагается при обнаружении необычного расположения верхушечного толчка и перкуторно определенных границ С., подтверждается рентгенологически и характерными изменениями ЭКГ. Рентгенол. исследование позволяет выявить зеркальное изображение сердечно-сосудистого пучка (рис. 24); при этом правый контур тени С. образован левым желудочком, а левый — правым предсердием; дуга аорты перекинута через правый бронх. На ЭКГ при стандартной установке электродов отмечаются убывание амплитуды зубцов R и S от правых к левым грудным отведениям, положительный зубец R в отведении аVR, патогномонично зеркальное отражение нормальной ЭКГ в отведениях I и аVL. Лечение при декстрокардии без сочетания с другими аномалиями С. не требуется.

Аномалии дуги аорты встречаются более чем в 20 вариантах: двойная дуга аорты, правая дуга аорты с левым артериальным протоком, аномальное расположение общей сонной артерии, плечеголовного ствола или его ветвей и др.

Клиническая картина независимо от вида аномалий связана со сдавлением трахеи или (и) пищевода. Затруднения проглатывания и особенно дыхания нередко со Стридором у детей являются наиболее частыми признаками порока.

В диагностике аномалий дуги аорты наибольшее значение имеют рентгенотомография трахеи, трахеобронхография, контрастирование пищевода (особенно в косых и боковых проекциях). При расположении грудной части аорты справа или слева пищевод может находиться контрлатерально. Кинотрахеография помогает выявить необычные движения трахеи и моменты ее коллапса. В затруднительных случаях показаны бронхоскопия и ретроградная аортография.

Лечение только оперативное: рассекают сосудистое кольцо и высвобождают трахею и пищевод.

Аортальный стеноз наблюдают в 5—10% всех случаев врожденных пороков сердца, причем примерно у ¹/₅ больных этот порок сочетается с другими пороками развития С. и магистральных сосудов. В зависимости от локализации сужения различают клапанный (самый частый), подклапанный и надклапанный стеноз аорты. Нарушение гемодинамики (рис. 23, в) обусловлено препятствием выбросу крови из левого желудочка в аорту, что приводит к повышению давления а левом желудочке, гипертрофии его миокарда и повышенной потребности в кислороде. Возникающая при этом относительная недостаточность коронарного кровоснабжения способствует развитию дистрофии, склероза, снижению сократительной функции сердца.

Порок может многие годы протекать без выраженных клинических проявлений. Первыми субъективными симптомами обычно бывают жалобы на боли в области сердца, головокружения, обмороки; одышка появляется позже. Объективные клинические признаки порока такие же, как при приобретенном стенозе устья аорты (см. Пороки сердца приобретенные (Пороки сердца приобретённые)). Диагноз подтверждают обнаружением гипертрофии левого желудочка С. рентгенологически (рис. 25) и по изменениям ЭКГ, данным эхокардиографии, ангиокардиографии, зондирования сердца (характерно значительное повышение градиента давления между левым желудочком и аортой).

Врожденный аортальный стеноз может осложняться бактериальным эндокардитом, в т.ч. со смертельным исходом; повышен также риск внезапной смерти; при декомпенсированном пороке причиной смерти чаще бывает левожелудочковая сердечная недостаточность.

Лечение хирургическое. Детей с сердечной недостаточностью оперируют по жизненным показаниям. Плановые операции выполняют при выраженном аортальном стенозе. Производят аортальную вальвулотомию или протезирование клапана.

Дефект межжелудочковой перегородки — самый частый врожденный порок сердца, сочетающийся иногда с аортальной недостаточностью и другими аномалиями. Дефект локализуется в мембранной части перегородки либо в мышечной, возможно полное отсутствие межжелудочковой перегородки. Гемодинамические нарушения (рис. 23, д) обусловлены сбросом крови из левого в правый желудочек и определяются размерами дефекта, а также соотношением сосудистого сопротивления в большом и малом кругах кровообращения. При небольших дефектах мышечной части перегородки (болезнь Толочинова — Роже) нарушения гемодинамики не имеют клинического значения. Наиболее тяжело протекают пороки С., вызванные дефектом межжелудочковой перегородки с высокой легочной гипертензией (комплекс Эйзенменгера) и сбросом крови через дефект справа налево.

Порок может быть бессимптомным или проявляться частыми пневмониями. У новорожденных с большим дефектом перегородки и высоким легочно-сосудистым сопротивлением быстро возникает сердечная недостаточность. При обследовании больного нередко выявляют сердечный горб, пальпаторно над сердцем в третьем — четвертом межреберье по левому краю грудины определяют систолическое дрожание, там же выслушивают интенсивный систолический шум. Часто обнаруживается акцент II тона С. над легочным стволом.

Предположить дефект межжелудочковой перегородки помогает рентгенологическое исследование. У больных со средними и большими дефектами перегородки находят увеличение обоих желудочков, усиление легочного рисунка в прикорневых отделах легких и расширение тени легочных сосудов (рис. 26). Подтверждают диагноз данными ангиокардиографии (левая вентрикулография) и зондирования сердца.

При крупных дефектах межжелудочковой перегородки более половины детей не доживают до 1 года из-за прогрессирующей сердечной недостаточности или в связи с осложнением порока бактериальным эндокардитом. При малом дефекте возможно спонтанное его закрытие в первые 10 лет жизни, но если этого не происходит, то постепенно нарастает легочная гипертензия, инвалидизирующая больного.

Хирургическое лечение предпочтительно выполнять в возрасте 4—12 лет, если оно не осуществляется неотложно в более раннем возрасте. Операция показана больным, у которых величина шунтового потока крови через дефект составляет более ¹/₃ объема легочного кровотока. Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки осуществляют в условиях искусственного кровообращения. Небольшие дефекты межжелудочковой перегородки ушивают. Если площадь дефекта составляет ²/₃ или более площади перегородки, производят пластическое закрытие отверстия заплатами из аутоперикарда или полимерных материалов. Успех операции зависит от исходной степени гемодинамических нарушений в легких. Свыше 95% больных без легочной гипертензии выздоравливает — у них уменьшаются размеры сердца исчезает одышка, дети быстро набирают вес и растут. Успешная коррекция порока снижает вероятность заболевания бактериальным эндокардитом.

Дефект межпредсердной перегородки составляет, по разным данным, 7—16% всех врожденных пороков С., у девочек встречается чаще, чем у мальчиков. Различают так называемые первичные (низкие) и вторичные (высокие) дефекты. Последние могут быть центральными, располагаться в области устья нижней или верхней полых вен. Возможно сочетание с другими пороками, в частности с митральным стенозом (это сочетание известно как синдром Лютамбаше). Нарушения гемодинамики обусловлены сбросом крови из левого в правое предсердие (рис. 23, е), что приводит к объемной перегрузке правых отделов сердца и малого круга кровообращения. Легочная гипертензия нарастает медленно и проявляется только у взрослых.

Клинические проявления, зависящие от величины и локализации дефекта, могут либо отсутствовать. либо характеризоваться задержкой развития ребенка, гипотрофией, застойной сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма. При аускультации С. часто определяются мезосистолический шум и расщепление II тона над легочным стволом. На вдохе и выдохе степень расщепления II тона практически не меняется. При большом шунтировании крови через дефект над мечевидным отростком выявляется протодиастолический шум относительного стеноза трехстворчатого клапана. На ЭКГ электрическая ось С. отклонена вправо (при вторичных дефектах) или влево (при первичных дефектах); возможны неполная блокада правой ножки пучка Гиса (см. Блокада сердца), признаки гипертрофии правого желудочка.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить увеличение правых отделов сердца и усиление кровенаполнения легочных сосудов. Гипертрофия правого желудочка определяется главным образом в правой косой или левой боковой проекциях. Легочный ствол дилатирован, а при высокой гипертензии (рис. 27) может быть аневризматически расширен. При контрастировании левого предсердия обнаруживают отверстие, через которое рентгеноконтрастное вещество поступает в правые отделы С., что подтверждает диагноз.

Лечение оперативное. Закрытие вторичного дефекта перегородки производят на «открытом» сердце в условиях гипертермии или искусственного кровообращения ушиванием или наложением заплаты. Продолжительность жизни неоперированных больных составляет в среднем 40 лет.

Открытый общий атриовентрикулярный канал представляет собой сочетание первичного дефекта межпредсердной перегородки с расщеплением створки митрального и (или) трехстворчатого клапана (неполная форма), а в части случаев также дефекта краниальной части межжелудочковой перегородки (полная форма).

Гемодинамическне нарушения при неполной скорме обусловлены дефектом межжелудочковой перегородки и недостаточностью измененных клапанов, хотя в ряде случаев несмотря на расщепление створок клапаны могут оставаться функционально полноценными. При полной форме дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок образуют единое отверстие, гемодинамические нарушения (рис. 23, г) характеризуются сбросом крови слева направо на уровне предсердий и желудочков и регургитацией крови из желудочков в предсердия.

Клинические проявления разных форм порока во многом сходны. Больные дети значительно отстают в развитии, истощены, часто имеют «сердечный горб», плохо переносят физическую нагрузку из-за одышки При полном атриовентрикулярном канале сердечная недостаточность проявляется уже в первые недели или месяцы жизни; одышка нередко отмечается в покое, при нагрузке возникает цианоз. Аускультативно при неполной форме порока определяются систолические шумы у основания и на верхушке С., усиление и расщепление II тона С. во втором межреберье слева от грудины. При полной форме порока выслушивается грубый пансистолический шум над всей областью С. (интенсивнее над верхушкой сердца и по левому краю грудины). Рентгенологически определяются умеренная или значительная кардиомегалия и дилатация легочного ствола (рис. 28). Диагноз уточняют с помощью двухмерной эхокардиографии, данных зондирования С. и левой вентрикулографии.

Хирургические лечение полной формы атриовентрикулярного канала — одна из серьезных проблем кардиохирургии как в связи с технической сложностью операции, так и вследствие нарастания тяжести состояния больного уже в первые недели после рождения: до 6 мес. доживают только 54% больных детей (выживаемость до 1 года и до 5 лет составляет соответственно 35% и 4%). Операцию осуществляют в условиях искусственного кровообращения. Вначале устраняют дефект межжелудочковой перегородки, затем сшивают расщепленные створки атриовентрикулярных клапанов, после чего выполняют пластику дефекта межпредсердной перегородки. При неполной форме порока операцию ограничивают, как правило, пластикой дефекта межпредсердной перегородки и лишь при выраженной митральной недостаточности предварительно ушивают расщепленную створку или осуществляют протезирование клапана. У большинства больных после операции уменьшается одышка, возрастает переносимость физической нагрузки. Однако качество жизни оперированных во многом зависит от исходной степени легочной гипертензии и состояния проводящей системы сердца. У 5—10% определяется полная атриовентрикулярная блокада.

Изолированный стеноз легочного ствола одинаково часто встречается у мальчиков и девочек и составляет, по разным данным, от 2 до 11,6% всех врожденных пороков сердца. За редкими исключениями (мышечная дисплазия инфундибулярной части, гипоплазия ствола и др.) порок является клапанным (отмечается сращение створок). Гемодинамические нарушения обусловлены препятствием оттоку крови из правого желудочка, что приводит к его перегрузке, гипертрофии, постепенному развитию дистрофия гиперфункции и недостаточности сократительной функции.

Клинические проявления зависят от степени стеноза. Резко выраженный стеноз характеризуется ранним развитием правожелудочковой недостаточности, повышением давления в правом предсердии, что у новорожденных приводит к шунтированию венозной крови в левое предсердие через открытое овальное окно. В этих случаях у детей наблюдаются диффузный цианоз, картина прогрессирующей застойной недостаточности кровообращения, значительное отставание в развитии. При умеренном стенозе порок в течение нескольких лет может протекать бессимптомно, дети развиваются практически нормально. В последующем появляются утомляемость, одышка при физической нагрузке, боль за грудиной, головокружения, иногда склонность к обморокам. При обследовании больного определяют систолическое дрожание втором — третьем межреберье слева от грудины, здесь же выслушивают грубый систолический шум, проводящийся по направлению к ключицам, II тон сердца над легочным стволом ослаблен. Пальпаторно под мечевидным отростком отмечается усиленная пульсация правого желудочка. На ЭКГ определяются признаки выраженной гипертрофии правых желудочка и предсердия. Рентгенологически выявляют увеличение правого желудочка и постстенотическую дилатацию легочного ствола; периферический легочный рисунок обеднен или снижен. Подтверждают диагноз данными зондирования С. (определяется высокий градиент давления между правым желудочком и легочным стволом) и правой вентрикулографии.

Хирургическое лечение осуществляют при градиенте давления на уровне стеноза выше 60 мм рт. ст. Прогноз для жизни тем серьезнее, чем раньше появляются клинические симптомы порока. Большинство неоперированных больных умирают в подростковом возрасте.

Аномальный дренаж легочных вен встречается у 2% больных с врожденными пороками сердца. Он может быть частичным и тотальным. Последний характеризуется впадением вен правого и левого легкого не в левое предсердие, а в образуемый ими позади С. коллектор и затем в правое предсердие или в крупные вены большого круга кровообращения (полые, плечеголовные и др.). Сохранение жизни при данной аномалии возможно только при наличии открытого овального окна либо дефекта межпредсердной перегородки, через которые смешанная с венозной артериальная кровь поступает из правого предсердия в левые отделы сердца и аорту. При этом правые отделы С. перегружены объемом крови, дилатированы и гипертрофированы, левые — гиперплазированы или нормальны. В большинстве случаев развивается легочная артериальная гипертензия, от выраженности которой во многом зависят характер клинических проявлений и темпы развития сердечной недостаточности.

Клинически порок протекает легче при большом дефекте межпредсердной перегородки, когда цианоз выражен минимально, общее состояние больных относительно удовлетворительное. Однако в большинстве случаев порок характеризуется выраженным цианозом и одышкой, нарастающими при нагрузке, обмороками, отставанием в развитии, прогрессированием правожелудочковой сердечной недостаточности, которая в тяжелых случаях появляется же на первом году жизни ребенка. При обследовании больного определяют увеличение С., печени, усиленный сердечный толчок, резкое усиление и иногда расщепление II тона сердца, а при тяжелой легочной гипертензии также нежный систолический шум над легочным створом (чаще шумы не прослушиваются). На ЭКГ имеются признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. При рентгенологическом исследовании у части больных в области основания сердца обнаруживается характерная дополнительная округлая тень (в переднезадней проекции имеет вид восьмерки). Редкое усиление легочного рисунка сочетается с относительно небольшим увеличением размеров сердца, но при выраженной легочной гипертензии сердце большое из-за увеличения его правых отделов. Характер аномалии достоверно определяют с помощью ангиопульмонографии, степень гемодинамических нарушений на основании данных зондирования сердца.

Около 80% детей с аномальным дренажем легочных вен умирает на первом году жизни, поэтому хирургическое лечение порока целесообразно в возрасте 6—12 мес. Операция заключается в создании соустья между левым предсердием и коллектором, в который спадают легочные вены, в выполнении пластики дефекта межпредсердной перегородки, лигировании левой передней кардиальной вены. Общая госпитальная летальность достигает 32%. Отдаленные результаты в целом хорошие, но в части случаев отмечается позднее стенозирование анастомоза.

Полная транспозиция магистральных сосудов характеризуется аномальным отхождением аорты от правого, а легочного ствола от левого желудочков сердца, в связи с чем большой и малый круги кровообращения становятся разобщенными. Жизнь при этом возможна только при наличии других пороков, обеспечивающих сообщение между кругами кровообращения — открытого овального окна, дефектов перегородок С., открытого артериального протока, аномального дренажа легочных вен, аортолегочного свища, данная аномалия часто сочетается со стенозом устья легочного ствола. От нее следует отличать неполную транспозицию сосудов (аномалию Тауссиг — Бинга), при которой аорта отходит от правого желудочка, а легочный ствол — от обоих желудочков, располагаясь как бы верхом чад межжелудочковой перегородкой.

Клинические проявления аномалии во многом зависят от сопутствующих пороков (дефектов перегородки или др.), но во всех случаях основным симптомом заболевания является интенсивный цианоз с первого дня жизни. Обычно у детей отмечаются заметное отставание в физическом развитии, склонность к респираторным заболеваниям, при отсутствии стеноза легочного ствола рано развивается гипертензия малого круга кровообращения. Характерны приступы одышки и одышка в покое, утомляемость, сердцебиение, проявления застойной сердечной недостаточности (гепатомегалия, отеки), пульсация шейных вен, «сердечный горб», расширение границ сердца, усиление и акцент II тона над легочным стволом. В крови обнаруживают высокое содержание гемоглобина (более 330 г/л). эритроцитов (до 11․10¹²/л), увеличение гематокритного числа. На ЭКГ выявляются крайняя степень отклонения электрической оси сердца вправо, резкая гипертрофия правого желудочка, нарушения внутрисердечной проводимости, иногда перегрузка левого желудочка, нарушение сердечного ритма. Рентгенологически определяется овоидная конфигурация контуров и расширение тени С., в передней проекции отсутствует дуга легочного ствола, увеличена пульсация правого желудочка. При ангиокардиографии достоверным признаком порока является изображение аорты, отходящей от правого желудочка и располагающейся кпереди от легочного ствола.

Хирургическое лечение должно быть как можно более ранним, т.к. средняя продолжительность жизни детей с полной транспозицией магистральных сосудов составляет около 3 мес. Применяют паллиативные и радикальные оперативные вмешательства. К паллиативным относят создание различных сосудистых анастомозов, к радикальным гемодинамическую или анатомическую коррекцию порока. Госпитальная летальность достигает 20%.

Повреждения. Различают закрытые и открытые (ранения) повреждения С. Раны С. могут быть колото-резаные и огнестрельные, не проникающие и проникающие (слепые и сквозные) в полость сердца.

Закрытые повреждения сердца возникают в результате удара или сдавления грудной клетки тяжелыми предметами, воздействия взрывной волной, при падении с высоты и других видах травм. При этом возможны сотрясения и ушибы сердца, разрывы миокарда, повреждения внутрисердечных структур.

Наиболее часто повреждаются желудочки, реже другие отделы С. Нарушение целости венечных артерий, клапанов, перегородок, сухожильных хорд и сосочковых мышц значительно утяжеляет состояние больных. Повреждения сердца нередко сочетаются с переломами ребер, повреждениями легких и других органов.

Сотрясения С. клинически часто проявляются нечетко и без тщательного обследования могут остаться незамеченными. Тяжелые повреждения миокарда без нарушения анатомической целости органа (ушиб) сопровождаются выраженной симптоматикой. Общее состояние пострадавших тяжелое. Большинство из них беспокойны, предъявляют жалобы на сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, одышку, сердцебиение, общую слабость. Кожа бледная, покрыта холодным потом, видимые слизистые оболочки цианотичны. Характерны тахикардия (140—160 сокращений в 1 мин) и значительная артериальная гипотензия, не корригируемая медикаментозно. Перкуторно практически всегда можно выявить расширение границ С. в поперечнике, а аускультативно — глухость сердечных тонов. Нередко встречающийся тромбоз венечных артерий приводит к развитию инфаркта миокарда с характерными изменениями ЭКГ. Разрывы миокарда, особенно с повреждением венечных сосудов, могут привести к накоплению в полости перикарда крови— гемоперикарду, что может стать причиной развития тампонады сердца (Тампонада сердца) с типичными клиническими проявлениями.

Диагностика скрытых повреждений С. трудна. По данным Н.Н. Малиновского с соавторами (1979), только у 7,8% пострадавших правильный диагноз был поставлен в течение 3 сут. Поэтому во всех случаях травмы грудной клетки врач должен как можно раньше, а при тахикардии и глухих тонах С. в неотложном порядке обеспечить электрокардиографическое исследование. На ЭКГ часто определяют снижение амплитуды и расширение зубца R, смещение сегмента ST от изолинии и инверсию зубца Т, возможны расстройства ритма и проводимости (экстрасистолия, брадикардия, полная или частичная атриовентрикулярная блокада), связанные с повреждением проводящей системы сердца. В условиях стационара срочная селективная коронарография позволяет уточнить характер сосудистых изменений.

Травматические разрывы клапанов, перегородок С., хорд, капиллярных мышц проявляются внезапным возникновением нитевидного систолического шума над областью С., признаков нарастающей сердечной недостаточности, которая может стать причиной смерти пострадавшего.

Лечебная тактика зависит от характера анатомических повреждений и тяжести расстройств сердечной деятельности. Все больные с повреждениями С. подлежат госпитализации. На догоспитальном этапе пострадавшим дают анальгетики, при необходимости — противоаритмические средства, проводят оксигенотерапию. Тщательно следят за проходимостью дыхательных путей. В стационаре при ушибах и сотрясениях С. проводят консервативное лечение. Оно направлено на устранение боли, восполнение кровопотери, улучшение сократительной способности миокарда, нормализацию ритма и проводимости С. восстановление гемодинамики, поддержание проходимости дыхательных путей. Плазмозамещающие растворы и кровь вводят только по строгим показаниям. Назначают постельный режим на 2—3 нед. Обычно такое лечение при сотрясениях и средней тяжести ушибах С. в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению через 2—4 нед. после травмы. При тяжелых ушибах С. больных помещают в отделение (блок) реанимации, где терапия проводится под непрерывным мониторным наблюдением за деятельностью сердца и другими жизненно важными функциями, при необходимости осуществляются реанимационные мероприятия.

При травматических разрывах миокарда показано срочное ушивание раны с целью остановки кровотечения и предотвращения тампонады С. Острый тромбоз или значительные повреждения основных стволов венечных артерий с выраженной ишемией миокарда также требуют оперативного вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения сердца (так называемая артериализация миокарда), например путем аутовенозного аортокоронарного шунтирования. В случае разрыва внутрисердечных структур необходима реконструктивная операция с использованием искусственного кровообращения. Хирургическую коррекцию травматических пороков следует выполнять в период стабилизации гемодинамики до появления признаков сердечной декомпенсации. При успешном применении консервативной терапии наиболее оптимальным сроком для вмешательства считается 2—4-й месяц с момента травмы. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и резком ухудшении сердечной деятельности показана срочная реконструктивная операция. В предоперационном периоде используют вспомогательное кровообращение (веноартериальное шунтирование с оксигенацией, внутриаортальное баллонирование).

Открытые повреждения сердца в большинстве случаев сопровождаются повреждением легких и плевры с развитием гемопневмоторакса, реже выявляются раны диафрагмы, печени, желудка, селезенки, кишечника, спинного мозга и др. Внеплевральные изолированные ранения встречаются значительно реже.

Тяжесть состояния раненых не всегда можно связать с характером ранения (сквозное, слепое): судьба пострадавшего в основном зависит от общего объема кровопотери и быстроты скопления крови в полости перикарда с развитием тампонады сердца (при малых раневых отверстиях), от которой ряд пострадавших погибает до поступления в хирургический стационар. В случаях, когда перикардиальный дефект велик, кровь из небольшой раны свободно вытекает в плевральную полость или наружу, не вызывая механического затруднения работы С. Особенно тяжелые расстройства сердечной деятельности возникают при повреждении венечных артерий, проводящей системы, клапанов С., перегородок, сухожильных хорд и сосочковых мышц.

В типичных случаях состояние пострадавших в момент осмотра тяжелое. Пострадавшие обычно испытывают чувство страха, беспокойства, предъявляют жалобы на резкую слабость, боль в области С., ощущение нехватки воздуха и затрудненное дыхание. Входное отверстие обычно локализуется на передней поверхности левой половины грудной клетки в пределах от II ребра до реберной дуги между парастернальной и средней подмышечной линиями. Возможны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота. У раненого отмечают резкую бледность кожи, холодный пот, частый малый пульс, сниженное АД. При постоянном истечении крови из перикарда в плевральную полость тоны С. не изменены или немного ослаблены; отмечаются укорочение перкуторного звука над легкими и ослабление дыхания на стороне поражения. Повреждение клапанного аппарата или перегородок С. сопровождается возникновением над областью интенсивного систолического шума.

В случае развития тампонады С. кожа у раненого бледно-серая или синюшная, дыхание частое, поверхностное, отмечается заметное вздутие шейных вен. Пульс малого наполнения или совсем не пальпируется, систолическое АД ниже критического уровня (70 мм рт. ст.), диастолическое не определяется, резко возрастает центральное венозное давление (до 200—300 мм вод ст.). Границы С. равномерно увеличены в поперечнике, тоны ослаблены или вообще не выслушиваются. При срочном рентгенологическом исследовании выявляют расширение границ С., сглаженность его контуров, отсутствие или снижение пульсации по контурам сердечной ткани. Для уточнения диагноза производят пункцию перикарда.

В ряде случаев точное представление о локализации повреждения миокарда дает сопоставление с клинической картиной электрокардиографических данных. На ЭКГ в отведениях, отражающих локализацию повреждения, отмечаются изменения, как при инфаркте миокарда: снижение вольтажа зубцов ЭКГ, смещение сегмента SТ вверх или вниз от изолинии, сглаживание или инверсия зубца Т, иногда глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS, указывающие на нарушение внутрижелудочковой проводимости. Для диагностики повреждений венечных сосудов, клапанного аппарата и перегородок С. важно своевременное проведение рентгеноконтрастного исследования (коронарография, вентрикулография).

Лечебная тактика при открытых повреждениях С. строится из необходимости проведения срочной операции ушивания раны. Поэтому первой задачей является экстренная доставка пострадавшего в хирургическое отделение при ограничении объема помощи на догоспитальном этапе (в процессе транспортировки раненого) только мероприятиями по поддержанию жизненно важных функций организма. Успех оперативного вмешательства зависит от своевременности поступления раненого в лечебное учреждение и быстроты выполнения торакотомии при полноценной предоперационной подготовке. Тяжелое состояние пострадавшего не должно останавливать хирурга.

Предоперационная подготовка в случаях установленного диагноза осуществляется в кратчайшие сроки: необходимая неотложная терапия проводится перед наркозом и продолжается параллельно с оперативным вмешательством. Обязательным условием является пункция перикарда с целью максимального удаления из него крови. При наличии гемопневмоторакса перед операцией необходимо дренировать плевральную полость с обязательной реинфузией крови. Операцию проводят под общей анестезией. Наиболее принятым доступом является левосторонняя переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. После вскрытия плевральной полости края раны широко разводят ранорасширителем и вскрывают перикард, быстро удаляя из его полости кровь. Рану находят по пульсирующей струе крови на передней или боковой поверхности С. Кровотечение временно останавливают пальцевым прижатием раны и осторожно проводят ревизию задней поверхности С. На рану С. накладывают швы, оберегая венечные сосуды, т.к. их перевязка приводит к тяжелой ишемии миокарда. В случаях небольших ранений венечных артерий необходимо наложение сосудистого шва (см. Кровеносные сосуды). Более значительные повреждения основных артериальных ветвей С. требуют аутовенозного аортокоронарного шунтирования с целью восстановления миокардиального кровотока. Перикард ушивают редкими отдельными швами. В плевральную полость через прокол в седьмом— восьмом межреберье по среднемышечной линии вводят эластический дренаж с просветом большого диаметра. После расправления легкого рану грудной стенки зашивают послойно наглухо. Больные с приобретенными травматическими пороками С. (дефекты перегородки, недостаточность клапанного аппарата) нуждаются в реконструктивных операциях с применением искусственного кровообращения (Искусственное кровообращение).

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют поддержанию адекватной гемодинамики, газообмена и профилактике инфекционных осложнений. Всем пострадавшим назначают анальгетики, антибиотики, проводят оксигенотерапию, восполняют объем циркулирующей плазмы; при необходимости вводят стероидные гормоны. Тщательно следят за сохранением проводимости дыхательных путей, своевременно удаляя мокроту из трахеи.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оказания помощи.

Заболевания. Нарушения процессов метаболизма в миокарде вследствие расстройств их регуляции и воздействия на С. различных патогенных факторов (токсико-химические, инфекционные и др.) могут вести к развитию миокардиодистрофии (Миокардиодистрофия), иногда к дегенеративным его изменениям (например, при Амилоидозе). Особой группой болезней неясной этиологии являются Кардиомиопатии.

Воспалительные процессы могут поражать одновременно все оболочки сердца (см. Панкардит) или преимущественно какую-либо одну из них (см. Миокардит, Перикардит, Эндокардит). Наиболее частая причина воспалительных заболеваний С. — Ревматизм. Тяжелые поражения эндокарда клапанов С., обусловленные последствиями их ревматического воспаления, чаще всего ведут к формированию приобретенных пороков С., хотя иногда их причиной служат и другие патологические процессы, например атеросклероз, сифилис, инфаркт миокарда, травма. Если эндокардит чаще всего носит ревматический характер, то миокардит нередко возникает и в результате других патогенных воздействий: токсических, вирусных, микробных, инфекционно-аллергических, паразитарных и др. Причинами перикардита наряду с ревматизмом могут быть вирусная инфекция, туберкулез, сифилис. Своеобразный асептический перикардит развивается в остром периоде инфаркта миокарда, а также при постинфарктном синдроме (Постинфарктный синдром). В части случаев воспалительно-аллергические поражения С. относятся к проявлениям диффузных заболеваний соединительной ткани (Диффузные заболевания соединительной ткани). Тяжелые дистрофические и воспалительные поражения миокарда могут приводить к возникновению очагов некроза с их последующей организацией и исходом в Кардиосклероз, который может быть причиной постоянных нарушений сердечного ритма, проводимости, развития сердечной недостаточности (Сердечная недостаточность). В некоторых случаях отсутствие каких бы то ни было признаков поражения миокарда или экстракардиальной патологии заставляет признать имеющиеся у больного нарушения ритма С. идиопатическими, т.е. самостоятельной болезнью (см. Аритмии сердца, Блокада сердца, Мерцательная аритмия, Пароксизмальная тахикардия, Экстрасистолия). Крупный очаг кардиосклероза с резким локальным истончением миокарда приводит к формированию аневризмы сердца (Аневризма сердца).

Различные патогенные воздействия на С. возникают нередко при заболеваниях других органов. Эти воздействия могут носить гуморальный или нейрогуморальный (например при гипоталамических поражениях) характер. Возможно прорастание опухолей легких или органов средостения в С.; иногда наблюдается также метастазирование в С. различных опухолей. Острая или хроническая перегрузка правого желудочка при повышении сопротивления кровотоку в малом круге кровообращения служит причиной развития легочного сердца (Лёгочное сердце).

Заболевания сердца в Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра включены в раздел «Болезни органов кровообращения». Действительно, в ряде случаев трудно провести грань между болезнями С. и сосудов. Так, при васкулитах с вовлечением венечных артерий, при ишемической болезни сердца (Ишемическая болезнь сердца) его поражения развиваются вторично по отношению к сосудистым нарушениям (см. Коронарит, Коронарная недостаточность). К заболеваниям органов кровообращения относится и широко распространенная Гипертоническая болезнь, при которой поражения С. также носят вторичный характер.

Психические расстройства при заболеваниях С. встречаются нередко, особенно у больных с инфарктом миокарда, лиц с приобретенными и врожденными пороками С., а также у больных, перенесших операции на С., в послеоперационном периоде. При сердечно-сосудистой декомпенсации часто возникают астенические и неврозоподобные состояния. Они включают расстройства сна, аппетита, депрессивно-дистимические расстройства настроения, страхи, истериформные и сенестопатически-ипохондрические проявления. Изредка возникают острые Симптоматические психозы с выраженным тревожно-депрессивным компонентом. У части больных они могут носить затяжной характер (до 1—3 мес.). У больных с приобретенными пороками С. наблюдаются вторичные невротические реаакции: депрессивные, тревожно-ипохондрические реже истероневротические. У некоторых больных, особенно с эпилептоидными и тревожно-мнительными чертами характера, возможно патологическое развитие личности депрессивно-ипохондрического типа.

Психические нарушения у больных с врожденными пороками С. чаще наблюдаются при пороках синего типа. Наряду с астенически неврозоподобными состояниями часто отмечаются различные нарушения психического развития: Инфантилизм психический, патологическое формирование личности, задержка интеллектуального развития, реже Олигофрения.

Осложнения операций на С. в случаях выраженной церебральной гипоксии, как правило, сопровождаются затяжными (до 2 мес. и более) астеническими и неврозоподобными состояниями. В ближайшем послеоперационном периоде возможно возникновение кратковременных острых симптоматических психозов. Изредка у больных с ревматическими пороками С. наблюдаются затяжные (до 2—3 мес.) послеоперационные психозы с преобладанием депрессивно-бредовых расстройств. В отдельных случаях при недостаточной эффективности операции и сопутствующих психотравмирующих ситуациях у больных с приобретенными пороками С. возникают «поздние депрессии» с суицидальными попытками. Осложненные операции по поводу врожденных пороков С. могут сопровождаться помимо цереброастенических и неврозоподобных расстройств временным или стойким усилением психоорганических нарушений.

Диагноз основывается на тесной зависимости психических нарушений от изменений соматического состояния. Дифференциальный диагноз с шизофренией (Шизофрения) необходим в основном в случаях затяжных психозов у больных с приобретенными пороками С., а также при затяжных послеоперационных психозах. Эпилептиформный синдром у больных с пороками С. дифференцируют с эпилепсией (Эпилепсия).

Лечение направлено прежде всего на основное заболевание. Психофармакологические средства назначает психиатр по согласованию с кардиологом. При астенических и неврозоподобных расстройствах применяют транквилизаторы (хлозепид, сибазон), а также нейролептики мягкого действия (тиоридазин) и антидепрессанты (амитриптилин, алимемазин). Острые психозы купируют парентеральным введением нейролептиков (аминазин, левомепромазин) При затяжных психозах назначают курсовое лечение нейролептиками (галоперидол, трифлуперидол) в сочетании с антидепрессантами (амитриптилин, имизин). Вторичные невротические реакции и патологическое развитие личности требуют применения различных видов психотерапии (Психотерапия).

Опухоли сердца разделяют на первичные, к которым относятся доброкачественные и злокачественные новообразования, исходящие из тканей С. и перикарда, и вторичные — злокачественные опухоли, исходящие из внесердечных тканей, но метастазирующие в перикард и мышцу С. Ложными опухолями С. иногда называют организованные внутриполостные тромбы, имеющие опухолевидную конфигурацию и сходные с опухолями сердца клинические проявления. По локализации различают опухоли перикарда миокарда и эндокарда: выделяют также внутриполостные и внутристеночные новообразования.

Первичные опухоли сердца встречаются очень редко, по частоте преобладают доброкачественные опухоли С., в частности миксома, рабдомиома и гемангиома.

Миксома составляет около 50% всех доброкачественных опухолей С. Обычно она развивается из эндокарда предсердий и имеет макроскопически вид полипов или папилломатозных разрастаний на ножке величиной от 1 до 12 см, располагающихся в левом, иногда в правом предсердии.

Клиническая картина зависит от степени обтурации опухолью предсердно-желудочковою отверстия. При миксоме левого предсердия наиболее типична клиническая картина, соответствующая проявлениям митрального стеноза в сочетании с длительным субфебрилитетом, анемией, диспротеинемией и нередко повторной артериальной эмболией элементами опухоли. Среди клинических проявлений возможны упорный кашель с кровохарканьем, обмороки, отек легких (Отёк легких). При аускультации С. часто обнаруживаются, как и при митральном стенозе, усиление I тона сердца, диастолический шум в точке Боткина и акцент II тона над легочным стволом. Диагностика затруднена, нередко устанавливают ошибочный диагноз ревматического порока С., также часто протекающего с субфебрилитетом, повышением СОЭ. В дифференциальной диагностике с митральным стенозом помогают особенности диастолического шума (при миксоме он чаще не имеет пресистолического усиления, ограничиваясь прото- и мезодиастолой) и в ряде случаев выраженная динамика шума и громкости I тона при изменениях положения тела больного. Для уточнения диагноза используют контрастирование полостей С. углекислым газом, радиоизотопное сканирование, перфузионную сцинтиграфию миокарда, ангиокардиографию, однако наиболее информативным и нетравматичным методом диагностики является эхокардиография. При миксоме левого предсердия эхокардиографически под передней створкой митрального клапана регистрируется эхо-сигнал в виде «облака», занимающий ³/₄ или всю диастолу. Этот эффект связан с баллотированием опухоли в предсердно-желудочковом отверстии при сокращениях сердца. В левом предсердии в момент систолы определяется эхо-сигнал, имеющий характерный вид «монетных столбиков». Большое значение для обнаружения миксомы С. имеет секторальное ультразвуковое сканирование. Лечение оперативное. Успешно выполненная операция обычно всегда приводит к полному выздоровлению.

Рабдомиома составляет около 20% доброкачественных опухолей сердца и, как и гемангиома, чаще встречается у детей. Клинические проявления рабдомиомы и гемангиомы С. зависят от величины и локализации. При больших размерах опухоли наблюдаются аритмии и сердечная недостаточность. Для диагностики этих опухолей применяют те же методы, что и для выявления миксом.

Злокачественными первичными опухолями являются саркома С. и мезотелиома перикарда. Цинически саркома С. проявляется быстро «регрессирующей сердечной недостаточностью, которая становится обычно причиной смерти больного. При жизни это заболевание почти не диагностируется. Мезотелиома развивается из мезотелия серозной оболочки, поражает оба листка перикарда и может врастать в миокард. Клинически протекает в виде экссудативного перикардита. Диагностируется с помощью рентгенографии и рентгенокимографии С., электро- и эхокардиографии, а также компьютерной томографии. Лечение оперативное.

Вторичные опухоли сердца встречаются чаще, чем первичные. Они обнаруживаются более чем у 5% умерших от онкологических заболеваний: при раке легкого, опухолевых заболеваниях кроветворной ткани, раке молочной железы и меланоме. Различают крупноузловые и мелкоузловые метастазы в С. Крупные узлы диаметром до 1 до 5 см имеют вид округлых образований с довольно четкими границами и располагаются в разных участках С. значительно выступая над поверхностью и изменяя его конфигурацию, или вид полипов, вдаваясь в полости С. Мелкоузловые метастазы диаметром от 1 до 10 мм чаще бывают рассеяны по перикарду и эпикарду, реже по миокарду.

Клинические проявления метастазов злокачественных опухолей в С. зависят от их величины и локализации и нередко перекрываются симптомами поражения других органов, а также симптомами общей интоксикации. Характерной особенностью клинической картины крупноузловых метастазов в миокард является быстро прогрессирующая, рефракторная к лечению сердечная недостаточность в сочетании с различными нарушениями сердечного ритма. Крупные полипообразные метастазы, располагающиеся в полостях С., могут вызывать появление патологических шумов, имитирующих аускультативную картину порока сердца.

Важными для диагностики распространения опухолевого процесса на миокард могут быть изменения ЭКГ, имитирующие инфаркт миокарда и другие проявления острого нарушения коронарного кровообращения без последующей положительной их динамики. Рентгенологически могут быть обнаружены увеличение сердечной тени, ее многоконтурность. С помощью эхокардиографии выявляют зоны акинезии или гиперкинезии. Мелкоузловые метастазы, не нарушая гемодинамики, в большинстве случаев не имеют четкой клинической симптоматики. При метастатическом поражении перикарда чаще, чем при других формах опухолевого поражения С., развиваются экссудативный перикардит с симптомами сердечной недостаточности. Наиболее информативным для диагностики прорастания опухоли в перикард и миокард является сочетание таких признаков, как упорная боль в области С., шум трения перикарда и синдром сдавления верхней полой вены. Не распознанный своевременно опухолевый перикардит приводит к тампонаде С. с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и может явиться непосредственной причиной смерти больного.

Распознавание вторичного опухолевого поражения перикарда у онкологических больных основывается на симптомах острого перикардита (фибринозного, выпотного, констриктивного), быстро нарастающем увеличении сердечной тени на рентгенограммах в сочетании с уменьшением вольтажа желудочковых комплексов на ЭКГ, появлении эхонегативного пространства в области задней стенки левого желудочка, обнаружении атипических клеток при цитологическом исследовании жидкости, полученной при пункции перикарда. Возможности эхокардиографической диагностики метастазов и прорастания опухоли в перикард и мышцу С. ограничены. Можно выявить лишь метастазы, расположенные в полостях С. или в области задней стенки левого желудочка, иногда в межжелудочковой перегородке. Метастазы опухоли в перикард или миокард также создают эхонегативное пространство, но в отличие от перикардиального выпота оно наблюдается не на всем протяжении, а на ограниченном участке.

Лечение вторичных опухолей С. проводят на фоне комплексной терапии первичной опухоли. При накоплении в перикарде значительного количества экссудата показана многократная его эвакуация или постоянное дренирование полости перикарда с введением в нее противоопухолевых средств.

Операции

Хирургические вмешательства на сердце до середины 20 в. ограничивались в основном операциями при его ранениях (ушивание раны) и в связи с заболеваниями перикарда (иссечение сращений при сдавливающем перикардите, удаление опухолей и кист); начиная с 20-х гг. выполнялись отдельные операции при некоторых пороках С. Развитие и становление кардиохирургии как самостоятельного направления в лечении различных заболеваний С. начались главным образом во второй половине 20 в. после внедрения в клиническую практику аппарата искусственного кровообращения (см. Искусственное кровообращение), позволившего выполнять операции на открытом С., а также кардиоплегических растворов, защищающих миокард от необратимых гипоксических повреждений. К 80-м гг. достаточно широко выполнялись реконструктивные операции при многих врожденных пороках С. и основные виды хирургического лечения приобретенных пороков С. — комиссуротомия при клапанных стенозах (закрытая и открытая), пластические операции на клапанах (ануло- и вальвулопластика), Протезирование клапанов сердца; получили развитие хирургические методы лечения ишемической болезни С. и ее осложнений (аортокоронарное шунтирование, иссечение аневризмы С.), некоторых аритмий С. (деструкция проводящих путей и др.); был накоплен опыт успешных операции пересадки сердца (см. Трансплантация). Без применения искусственного кровообращения в настоящее время проводится относительно ограниченное число операций на С., в частности закрытые комиссуротомии, перикардэктомия и иссечение кист перикарда, большинство вмешательств по поводу проникающих ранений С. нарушений его ритма, перевязка артериального протока. Такие сложные вмешательства, как резекция аневризмы С., различные варианты, аортокоронарного шунтирования, протезирование клапанов С. и магистральных сосудов, коррекция сложных врожденных пороков, а также пересадка С., выполняются в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.

Операции при врожденных пороках С. подразделяют на радикальные и паллиативные; последние направлены на улучшение гемодинамики и общего состояния пациента без ликвидации самого порока. Радикальные операции, устраняющие порок и восстанавливающие нормальную гемодинамику, не всегда возможны, выполнение тем труднее, чем сложнее порок, чем меньше возраст ребенка. Наиболее часто проводятся такие радикальные операции, как вскрытие артериального протока (рис. 29), различные виды реконструкции аорты при ее коарктации (рис. 30, 31), ликвидация клапанного стеноза легочного ствола (рис. 32), пластика дефектов межпредсердной (рис. 33, 34) и межжелудочковой (рис. 35) перегородок. Выполнение этих операций в большинстве случаев может быть отложено до достижения ребенком возраста 3—5 лет и больше, однако немалую долю (от 20 до 30%) составляют сложные пороки при которых дети с момента рождения находятся в критическом состоянии, требующем интенсивной терапии и проведения операции, хотя бы паллиативной, в течение первого года развития. Паллиативные операции могут осуществляться как в форме окончательного вмешательства при данном пороке, так и в качестве первого этапа хирургического лечения, позволяющего улучшить общее состояние ребенка и создать более благоприятные условия для последующего выполнения радикальной операции. Нельзя надолго откладывать операцию при пороках с прогрессирующей легочной гипертензией, т.к. при высокой ее степени, когда давление в легочном стволе и в аорте выравнивается, хирургическое лечение порока становится нецелесообразным и считается противопоказанным.

Операции при приобретенных пороках серца — см. Пороки сердца приобретенные (Пороки сердца приобретённые).

Хирургическое лечение при окклюзии венечных артерий сердца — см. Ишемическая болезнь сердца.

Библиогр.: Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М., 1981; Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, под ред. Т.С. Виноградовой, М., 1986; Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца, М., 1987, библиогр.; Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов, под ред. М.А. Иваницкой, М., 1970; Руководство по кардиологии, под ред. Е.И. Чазова, т. 1, 2, 3, М., 1982; Сердечно-сосудистая хирургия, под ред. В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия, М., 1989.

Рис. 10. Микропрепарат сердца с миоцитолизом: опустошение цитоплазмы кардиомиоцитов (светлые ячейки); в некоторых клетках сохранен гликоген (гранулы красного цвета); ШИК-реакция; ×100.

Рис. 5. Микропрепарат нормального миокарда: видны параллельно расположенные мышечные волокна; окраска гематоксилином и эозином; ×180.

Рис. 23м). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): триада Фалло — стеноз легочного ствола, дефект межпредсердной перегородки и гипертрофия правого желудочка; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 13. Микропрепарат сердца при отравлении этиленгликолем: в интерстициальной ткани миокарда видно розеткообразное скопление зеленовато-желтых кристаллов щавелевой кислоты (оксалоз), рядом с которым определяются гигантские клетки инородных тел; вокруг скопления кристаллов видна нежная рубцовая ткань и слабо выраженные явления миокардита; окраска гематоксилином и эозином; ×320.

Рис. 22. Схемы рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в прямой (а), правой (первой) косой (б), левой (второй) косой (в) и левой боковой (г) проекциях: 1 — позвоночник; 2 — ретрокардиальное пространство; 3 — аортальное окно; 4 — ретростернальное пространство; 5 — дуга аорты; 6 — восходящая аорта; 7 — верхняя полая вена; 8 — легочный ствол; 9 — легочный конус; 10 — левое предсердие; 11 — правое предсердие; 12 — правый желудочек; 13 — левый желудочек; 14 — нисходящая аорта; жирными черными линиями обозначены дуги контура тени сердца, образованные соответствующими его отделами; пунктирными линиями обозначены границы между отделами; стрелкой указана талия сердца.

Рис. 30б). Этапы операции по поводу коарктации аорты: протезирование. Доступом через левую плевральную полость (левое легкое отжато салфеткой — 1) вскрыта медиастинальная плевра, выделены и взяты на лигатуры дуга аорты (2), левая сонная артерия (3), левая подключичная артерия (4), а также участок нисходящей грудной аорты с коарктацией (5) в типичном месте (сужение в форме «песочных часов»), замененный на следующем этапе операции синтетическим протезом (6).

Рис. 23е). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): дефект межпредсердной перегородки; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 30а). Этапы операции по поводу коарктации аорты: выделение аорты. Доступом через левую плевральную полость (левое легкое отжато салфеткой — 1) вскрыта медиастинальная плевра, выделены и взяты на лигатуры дуга аорты (2), левая сонная артерия (3), левая подключичная артерия (4), а также участок нисходящей грудной аорты с коарктацией (5) в типичном месте (сужение в форме «песочных часов»), замененный на следующем этапе операции синтетическим протезом (6).

Рис. 17. Микропрепарат сердца при дифтерийном миокардите: в миокарде многочисленные мелкие очаги молодой соединительной ткани (на месте погибших миофибрилл), в которых сохраняются резко расширенные капилляры, мышечные волокна фрагментированы, поперечная исчерченность их не выражена, воспалительный инфильтрат скуден; окраска гематоксилином и эозином; ×320.

Рис. 1. Вид сердца спереди: 1 — правый желудочек; 2 — правое ушко; 3 — восходящая часть аорты; 4 — верхняя полая вена; 5 — легочный ствол; 6 — левое ушко; 7 — большая вена сердца; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — передняя межжелудочковая борозда; 10 — левый желудочек; 11 — верхушка сердца.

Рис. 7. Сердце с левовенечным типом кровоснабжения: левая венечная артерия (2) и ее ветви более развиты, чем правая венечная артерия (1).

Рис. 19. Микропрепарат сердца при вторичном миокардите в связи с передозировкой карбимазола и эутирокса при лечении тиреотоксикоза: в интерстициальной ткани миокарда видны очаговые и диффузные инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофилов с примесью плазмоцитов и эозинофильных гранулоцитов, в мышечных волокнах дистрофические изменения; окраска гематоксилином и эозином; ×320.

Рис. 12. Микропрепарат сердца с фрагментацией мышечных волокон миокарда: все поля зрения занимают разорванные на отдельные сегменты мышечные волокна; окраска по Маллори; ×100.

Рис. 23з). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): прорыв аневризмы синуса Вальсальвы; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 33б). Операция по поводу решетчатого дефекта межпредсердной перегородки, выполняемые на работающем сердце (видны магистрали аппарата искусственного кровообращения). Доступ к перегородке через правое предсердие (1), края дефектов (2) прошиты атравматическими П-образными швами (3), в центре решетчатого дефекта видна разделяющая его мембрана (4); блики (5) в просвете дефектов соответствуют поверхности крови в полости левого предсердия, уровень которой во время операции во избежание воздушной эмболии поддерживают не ниже межпредсердной перегородки.

Рис. 4б). Схематическое изображение сердца (с нервами и сосудами) в грудной полости (вид сзади, перикард, эпикард и легкие удалены): 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3 — дуга аорты; 4 — левый блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — нервно-узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — большая вена сердца: 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11 — левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая венечная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое; 21 — правый блуждающий нерв (отсечен); 22 — ветви правой легочной артерии; 23 — правые легочные вены; 24 — часть правого заднего нервного сплетения; 25 — нижняя полая вена; 26 — левое предсердие; 27 — пищевод (отсечен); 28 — венечный синус; 29 — грудная часть аорты (отсечена); 30 — задние левое и правое нервные сплетения (желудочков); 31 — заднее нервное сплетение предсердий; 32 — левые легочные вены; 33 — левая легочная артерия; 34 — левый гортанный возвратный нерв (отсечен); 35 — глубокая часть сердечного сплетения; 36 — задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии.

Рис. 23г). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): атриовентрикулярный канал (полная форма) — патологическое сообщение между предсердиями и желудочками, формирующееся в результате сочетания дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок с деформацией атриовентрикулярных клапанов; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 29. Этап операции перевязки открытого артериального протока. Доступ через левую плевральную полость, левое легкое отжато салфеткой (1), вскрытием медиастинальной плевры (2) обнажен широкий открытый артериальный проток (3), лигатурой отведен в сторону блуждающий нерв (4), лежащий на аорте (5), под нижний полюс протока уходит возвратный нерв (6), являющийся ориентиром для выделения протока перед его перевязкой.

Рис. 23в). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): аортальный стеноз; 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 35б). Этапы операции по поводу дефекта межжелудочковой перегородки: этап закрытия дефекта синтетической заплатой (4), которая прошивается атравматическими П-образными швами.

Рис. 24. Рентгенограмма грудной клетки (прямая проекция) при зеркальной декстрокардии. Справа вверху — схема рентгенограммы при нормальном расположении сердца.

Рис. 3. Схематические изображение проекции отделов сердца, крупных сосудов и куполов диафрагмы на переднюю стенку грудной клетки: 1 — правое предсердие; 2 — верхняя полая вена; 3 — легочный ствол; 4 — дуга аорты; 5 — левое ушко; 6 — правый желудочек; 7 — левый желудочек; 8 — правый и левый куполы диафрагмы.

Рис. 26. Рентгенограмма грудной клетки больного с дефектом межжелудочковой перегородки (прямая проекция): тень сердца увеличена за счет обоих желудочков, заметное выбухание дуги легочного ствола (указано стрелкой), легочный рисунок в прикорневых отделах легких усилен.

Рис. 21. Микропрепарат сердца при грибовидном микозе миокарда: среди мышечных волокон виден массивный инфильтрат, состоящий из больших лимфоидных клеток и многоядерных «микозных» клеток (указаны стрелками); окраска гематоксилином и эозином; ×320.

Рис. 33а). Операция по поводу сплошного дефекта межпредсердной перегородки, выполняемые на работающем сердце (видны магистрали аппарата искусственного кровообращения). Доступ к перегородке через правое предсердие (1), края дефектов (2) прошиты атравматическими П-образными швами (3), в центре решетчатого дефекта видна разделяющая его мембрана (4); блики (5) в просвете дефектов соответствуют поверхности крови в полости левого предсердия, уровень которой во время операции во избежание воздушной эмболии поддерживают не ниже межпредсердной перегородки.

Рис. 23л). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): тетрада Фалло — стеноз легочного ствола, сочетающийся с декстропозицией аорты, дефектом межжелудочковой перегородки и гипертрофией правого желудочка; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 23ж). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): коронарно-сердечный свищ — аневризматическое расширение венечной (правой) артерии (вследствие заброса крови из полости сердца); 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 5 — аорта, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 18. Микропрепарат сердца при протозойном миокардите Шагаса: в миокарде очаговые и диффузные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и гранулоцитов, небольшого количества эозинофилов и отдельных плазматических клеток; в инфильтрате и вокруг инфильтратов видны нежные соединительнотканные волокна, миофибриллы гипертрофированы; окраска гематоксилином и эозином; ×320.

Рис. 28. Рентгенограмма грудной клетки больного при полной форме атриовентрикулярного канала (прямая проекция): контуры сердца округлой формы за счет увеличения правых и левых отделов.

Рис. 11. Микропрепарат сердца при метаболическом некрозе миокарда: виден фуксинофильный (красного цвета) некротический очаг; окраска по Маллори; ×100.

Рис. 23д). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): дефект межжелудочковой перегородки; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек.

Рис. 34. Этап пластики дефекта межпредсердной перегородки со стороны правого предсердия: заплата из тефлона (1) прошита П-образными атравматическими швами (2) и опущена на дефект.

Рис. 4 а). Схематическое изображение сердца (с нервами и сосудами) в грудной полости (вид спереди, полость перикарда вскрыта, эпикард частично удален, легкие оттянуты крючками); 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3 — дуга аорты; 4 — левый блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — нервно-узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — большая вена сердца: 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11 — левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая венечная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое.

Рис. 6. Сердце с правовенечным типом кровоснабжения: правая венечная артерия (1) и ее ветви более развиты, чем левая венечная артерия (2).

Рис. 2б). Вид сердца на разрезах (фронтальный разрез, вид спереди): 11 — левое предсердие; 12 — левая легочная вена; 13 — митральный клапан; 14 — сухожильные хорды; 15 — левый желудочек; 16 — мясистые трабекулы; 17 — верхушка сердца; 18 — желудочковая перегородка (мышечная часть); 19 — сосочковые мышцы; 20 — правый желудочек; 21 — трехстворчатый клапан; 22 — межжелудочковая перегородка (перепончатая часть); 23 — заслонка венечного синуса; 24 — гребенчатые мышцы; 25 — нижняя полая вена; 36 — правое предсердие; 27 — овальная ямка; 28 — межпредсердная перегородка; 29 — правые легочные вены.

Рис. 27. Рентгенограмма грудной клетки при дефекте межпредсердной перегородки (прямая проекция): увеличение правых отделов сердца, выбухание дуги легочного ствола по левому контуру тени сердца (указано стрелкой); признаки гиперволемии сосудов легких.

Рис. 15. Микропрепарат сердца при ревматическом миокардите: в интерстиции миокарда видна гранулема Ашоффа — Талалаева, состоящая из крупных мононуклеарных клеток; мышечные волокна гипертрофированы; окраска гематоксилином и эозином; ×320.

Рис. 35а). Этапы операции по поводу дефекта межжелудочковой перегородки: продольное вскрытие выводного тракта правого желудочка, края разреза (1) разведены швами-держалками, в просвете виден дефект перегородки (2), на края которого наложены атравматические П-образные швы (3), используемые в последующем для фиксации заплаты.

Рис. 32а). Этапы операции комиссуротомии по поводу клапанного стеноза легочного ствола (выполняется на работающем сердце в условиях гипотермии с кратковременным прекращением венозного притока): вскрытие продольным разрезом легочного ствола (1), края которого (2) прошиты и разведены атравматическими швами-держалками (3); в просвете ствола виден деформированный клапан (4) с малодифференцированными створками.

Рис. 25. Рентгенограмма грудной клетки при аортальном стенозе: тень сердца имеет форму башмака (аортальная конфигурация) с увеличенным вследствие гипертрофии левым желудочком (указан стрелкой), верхушка закруглена.

Рис. 32б). Этапы операции комиссуротомии по поводу клапанного стеноза легочного ствола (выполняется на работающем сердце в условиях гипотермии с кратковременным прекращением венозного притока): клапан рассечен по одной из комиссур (5), его створки (6) фиксированы пинцетами (7), ножницами рассекается вторая сросшаяся комиссура (8).

Рис. 20. Микропрепарат фибромы сердца: среди мышечных волокон видна ткань опухоли, состоящая из беспорядочно расположенных, различной толщины пучков соединительной ткани и небольшого количества гистиоцитов; окраска гематоксилином и эозином; ×320.

Рис. 16. Микропрепарат сердца при вирусном миокардите: во всех слоях миокарда видны различной величины эозинофильные очаги некроза мышечных волокон (указаны стрелками); выражена фрагментация миофибрилл; между мышечными волокнами — диффузный инфильтрат из лимфоцитов, плазмоцитов, моноцитов, а также эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов; окраска гематоксилином и эозином; ×320.

Рис. 23б). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): аномалия Эбштейна — смещение трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка, сопровождающееся его деформацией, увеличением полости правого предсердия и уменьшением полости правого желудочка; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 8. Микропрепарат сердца при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии: в стенке левого желудочка сердца мышечные волокна расположены беспорядочно, многие из них разветвляются, видны завихрения волокон; кардиомиоциты уплотнены, ядра некоторых из них увеличены, вакуолизированы, поперечная исчерченность не выражена; интерстициальная ткань фиброзирована, бедна клеточными элементами, в ней имеются небольшие поля склероза; окраска гематоксилином и эозином; ×120.

Рис. 14. Микропрепарат сердца при гигантоклеточном миокардите: в миокарде виден диффузный гистоцитарный инфильтрат с небольшим количеством гранулоцитов и гигантскими многоядерными клетками; расширение сосудов микроциркуляторного русла, выраженные дистрофические изменения миофибрилл; окраска гематоксилином и эозином; ×320.

Рис. 23а). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): норма; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 2а). Вид сердца на разрезах (поперечный разрез на уровне венечного синуса, вид сверху): 1 — легочный ствол; 2 — аорта; 3 — правая венечная артерия; 4 — средняя створка трехстворчатого клапана; 5 — задняя створка трехстворчатого клапана; 6 — перегородочная створка трехстворчатого клапана; 7 — венечный синус; 8 — задняя створка митрального клапана; 9 — передняя створка митрального клапана; 10 — левая венечная артерия.

Рис. 9. Микропрепарат сердца при углеводной дистрофии миокарда: стрелками указан крупный очаг сниженного содержания гликогена в кардиомиоцитах; по периферии очага видны кардиомиоциты с гранулами гликогена красного цвета; ШИК-реакция; ×100.

Рис. 23и). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): трехкамерное сердце с единым желудочком; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 9 — нижняя полая вена, 10 — единый желудочек.

Рис. 23к). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): пентада Фалло — стеноз легочного ствола, сочетающийся с декстропозицией аорты, дефектами межпредсердной, межжелудочковой перегородок и гипертрофией правого желудочка; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена.

Рис. 31. Завершающий этап протезирования нисходящего отдела грудной аорты при сочетании ее коарктации с гипоплазией: в проксимальную часть синтетического протеза (1) имплантирована левая подключичная артерия (2).

фиброзно-мышечный орган кровеносной системы, расположенный в среднем средостении, в околосердечной сумке и содержащий систему полостей (предсердия и желудочки); сокращения С. обеспечивают продвижение крови по сосудам.

СЕРДЦЕ

(соr), центральный орган кровеносной системы животных, сокращениями к-рого осуществляется циркуляция крови или гемолимфы по сосудам. У большинства животных последоват. сокращение отделов С. и строение его клапанов обеспечивают односторонность тока крови. В процессе эволюции С. дифференцируется как участок кровеносного сосуда и впервые появляется у кольчатых червей в виде пульсирующего спинного сосуда или его части. У большинства моллюсков С. хорошо развито, состоит из 1—4 (обычно 2) предсердий и желудочка. У членистоногих С.— часть спинного сосуда, разделено на камеры, боковые стенки к-рых пронизаны отверстиями (остиями), через них в С. засасывается кровь. У ланцетника роль С. выполняют часть брюшного сосуда и основания сосудов, несущих кровь к жабрам. У позвоночных С. развивается в эмбриогенезе из первичного парного зачатка сосуда, расположенного под глоткой. Из его стенок образуется эндокард, а из прилегающего висцерального листка брюшины — миокард и эпикард. Участок целома, окружающий зачаток С, образует перикард. С. разделяется на отделы, к-рые только у латимерии расположены по прямой линии, у остальных позвоночных зачаток С. изгибается. У круглоротых и рыб (кроме двоякодышащих) С. состоит из тонкостенных резервуаров, собирающих венозную кровь (венозный синус и предсердие), и из мускулистого желудочка, а у низших рыб — включает также артериальный конус с клапанами; у двоякодышащих рыб с развитием лёгочного дыхания образуются неполные перегородки, отделяющие в предсердии и желудочке отделы, заполненные венозной и артериальной кровью. У земноводных в С. различают венозный синус, полностью (бесхвостые) или неполностью разделённые предсердия и единый желудочек. У пресмыкающихся венозный синус постепенно включается в стенку предсердий, к-рые всегда разделены перегородкой, начинается разделение желудочка, но только у крокодилов имеется перегородка, полностью отделяющая левый и правый желудочки. У птиц и млекопитающих С. четырёхкамерное. Полное разделение токов крови в правой и левой половинах С. стало возможным в результате прогрессивного развития лёгких, способных пропустить в единицу времени такое же кол-во крови, какое проходит через большой круг кровообращения. Лишь у плода млекопитающих в перегородке между предсердиями имеется овальное отверстие (боталлов проток), через к-рое большая часть крови из правого предсердия поступает в левое, минуя лёгкие. После рождения включается малый круг кровообращения и боталлов проток перекрывается. Предсердия соединены с желудочками предсердно-желудочковыми (атриовентрикулярными) отверстиями, к-рые при сокращении желудочков закрываются створчатыми клапанами. На внутр. поверхности желудочков находятся т. н. сосочковые мышцы, от них к свободным краям створок клапанов тянутся сухожильные тяжи, препятствующие вывёртыванию створок клапанов в сторону предсердий. С. человека расположено в грудной полости асимметрично: 1/3 его лежит справа от срединной плоскости тела, 2/3 — слева. Задненижняя поверхность С. прилежит к диафрагме. Со всех сторон оно окружено лёгкими, за исключением части передней поверхности, прилегающей к грудной стенке. Масса С. взрослого человека в среднем ок. 250 г у женщин и ок. 330 г у мужчин, дл. 10—15 см, в поперечнике 8—11 см, переднезадний размер 6—8,5 см. Венозная кровь из большого круга кровообращения по ниж. и верх, полым венам поступает в правое предсердие, а артериальная — из лёгких в левое предсердие по 4 лёгочным венам. При сокращениях толстостенного левого желудочка кровь нагнетается через аорту в большой круг кровообращения, а при сокращениях правого желудочка — через лёгочный ствол и лёгочные артерии в малый (лёгочный) круг. Сокращения сердечной мышцы вызываются периодически появляющимися в ней электрич. импульсами возбуждений, к-рые возникают в клетках т. н. проводящей системы С. Они расположены гл. обр. в устьях полых вен, а также в синусно-предсердном узле, являющемся водителем ритма С.— пейсмекером. Далее возбуждение распространяется по предсердиям, достигая предсердно-желудочкового узла, клетки к-рого обладают способностью несколько задерживать проведение возбуждения и оно переходит на пучок Гиса, волокна Пуркине и сократит, миокард желудочков уже после окончания цикла сокращения в предсердиях. Способность автоматически, т. е. без участия ЦНС, генерировать распространяющиеся импульсы присуща не только синусно-предсердному узлу, но и др. элементам проводящей системы С. Энергия сокращения зависит от степени растяжения мышечных волокон (см. СТАРЛИНГА ЗАКОН). Период сокращения и расслабления С. составляет сердечный цикл, состоящий из систолы (последоват. сокращение предсердий и желудочков), диастолы (последоват. их расслабление) и паузы (период одноврем. расслабления желудочков и предсердий). Во время паузы кровь из полых вен попадает в правое предсердие, а из лёгочных вен — в левое; часть её поступает и в желудочки через открытые створчатые клапаны. Продолжительность сердечного цикла ок. 0,8 с. Кол-во крови, выталкиваемое С. за 1 мин, наз. минутным объёмом сердца. Биологически активные вещества, поступающие в С. с током крови, осуществляют его гуморальную регуляцию. Описан новый тип регуляции С. посредством внутрисердечных периферич. рефлексов. (см. КРОВООБРАЩЕНИЕ).

Сердце позвоночных (схема): А — рыбы; Б — двоякодышащие рыбы; В — хвостатые земноводные; Г — бесхвостые земноводные; Д — пресмыкающиеся; Е — птицы и млекопитающие. 1—4— артериальные дуги; 5 — кювьеров проток; 6 — венозный синус; 7 — предсердие; 8 — желудочек; 9 — артериальный конус; 10 — правое предсердие; 11 — правый желудочек; 12 — задняя полая вена; 13 — лёгочная вена; 14 — лёгочный ствол; 15 — аорта; 16 — нижняя полая вена; 17 — ушки сердца (у млекопитающих). Стрелками показано направление тока крови.

Вскрытое сердце человека: 1 — левое предсердие; 2 — лёгочные вены (показаны лишь две); 3 — левый предсердно-желудочковый клапан (двустворчатый); 4 — левый желудочек; 5 — межжелудочковая перегородка; 6 — правый желудочек; 7 — нижняя полая вена; 8 — правый предсердно-желудочковый клапан (трёхстворчатый); 9 — правое предсердие; 10 — синусно-предсердный узел; 11 — верхняя полая вена; 12 — предсердно-желудочковый узел.

центральный орган кровеносной системы, обеспечивающий кровообращение или циркуляцию гемолимфы. У членистоногих сердце трубчатое, в виде спинного сосуда, имеющего парные щелевидные отверстия (остии), через которые засасывается гемолимфа (сердце работает как откачивающий насос). У насекомых для обеспечения циркуляции гемолимфы в крыльях, антеннах и конечностях существуют дополнительные «сердца» – дорзальные ампулы. Сердце большинства моллюсков состоит из 2 (иногда 1 или 4) предсердий и желудочка; в дополнение к сердцу моллюски имеют «сократимые вены». У позвоночных сердце работает как нагнетательный насос, создавая высокое давление крови в артериях. У рыб оно двухкамерное. Венозная кровь, нагнетаемая сердцем, поступает в жабры, где обогащается кислородом. Сердце земноводных обычно трёхкамерное – два предсердия и желудочек (у безлёгочных – двухкамерное). У пресмыкающихся сердце трёхкамерное (у крокодилов – четырёхкамерное). У птиц и млекопитающих сердце имеет 4 камеры – правое и левое предсердие, правый и левый желудочки. Окружено прочной соединительно-тканной сердечной сорочкой – перикардом.

У человека масса сердца составляет 330 г у мужчин, 250 г у женщин, размер соответствует кисти, сжатой в кулак (12—15 ґ 8—12 см). Сердце сокращается с частотой 60—80 ударов в минуту, за одно сокращение в кровеносное русло выбрасывается 60—80 мл крови. Сердечная мышца – миокард имеет толщину 10—15 мм в левом желудочке, 5—7 мм – в правом. Внутренняя поверхность сердечных камер выстлана гладкой оболочкой – эндокардом, складки которого образуют клапаны, которые открываются по направлению тока крови во время сокращения (систолы) и захлопываются во время расслабления (диастолы). Между правым предсердием и правым желудочком находится трёхстворчатый клапан, между левым предсердием и левым желудочком – двустворчатый. В устье аорты расположены полулунные аортальные клапаны.

Сердце сокращается в автоматическом режиме, т.е. независимо от центральной нервной системы, за счёт наличия проводящей системы, волокна которой подходят к каждому мышечному волокну сердца, обеспечивая синхронность сокращений. На возбудимость сердечной мышцы также влияют гормоны щитовидной железы, надпочечников, концентрация в крови ионов калия, натрия, кальция. Кровоснабжение сердца обеспечивается коронарными (венечными) артериями, отходящими непосредственно от дуги аорты.

Обследование состояния сердца проводится различными методами – электрокардиографией, ультразвуковым исследованием и др. Наиболее часто встречающиеся заболевания сердца: нарушение коронарного кровообращения (инфаркт миокарда), воспаление сердечной мышцы (миокардит), аритмии, изменения в клапанном аппарате – пороки сердца. Лечение осуществляют врачи-кардиологи.

мощный мышечный орган, нагнетающий кровь через систему полостей (камер) и клапанов в распределительную сеть, называемую системой кровообращения. У человека сердце расположено вблизи центра грудной полости. Оно состоит в основном из прочной эластичной ткани - сердечной мышцы (миокарда), которая на протяжении всей жизни ритмически сокращается, посылая кровь через артерии и капилляры к тканям организма. При каждом сокращении сердце выбрасывает около 60-75 мл крови, а за минуту (при средней частоте сокращений 70 в минуту) - 4-5 л. За 70 лет сердце производит более 2,5 млрд. сокращений и нагнетает примерно 156 млн. литров крови. Этот по-видимому неутомимый насос, размером со сжатый кулак, весит немногим больше 200 г, лежит почти на боку за грудиной между правым и левым легкими (которые частично прикрывают его переднюю поверхность) и снизу соприкасается с куполом диафрагмы. По форме сердце сходно с усеченным конусом, слегка выпуклым, как груша, с одной стороны; верхушка расположена слева от грудины и обращена к передней части грудной клетки. От противоположной верхушке части (основания) отходят крупные сосуды, по которым притекает и оттекает кровь.

См. также КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА. Без кровообращения жизнь невозможна, и сердце, как его двигатель, представляет собой жизненно важный орган. При остановке или резком ослаблении работы сердца смерть наступает уже через несколько минут.

Камеры сердца. Сердце человека разделяется перегородками на четыре камеры, которые заполняются кровью не одновременно. Две нижние толстостенные камеры - желудочки, играющие роль нагнетающего насоса; они получают кровь из верхних камер и, сокращаясь, направляют ее в артерии. Сокращения желудочков и создают то, что называют сердцебиениями. Две верхние камеры - предсердия (иногда называемые ушками); это тонкостенные резервуары, которые легко растягиваются, вмещая в интервалах между сокращениями поступающую из вен кровь. Левый и правый отделы сердца (состоящие из предсердия и желудочка каждый) изолированы друг от друга. Правый отдел получает бедную кислородом кровь, оттекающую от тканей организма, и направляет ее в легкие; левый отдел получает насыщенную кислородом кровь из легких и направляет ее к тканям всего тела. Левый желудочек намного толще и массивнее других камер сердца, поскольку выполняет самую тяжелую работу по нагнетанию крови в большой круг кровообращения; обычно толщина его стенок немногим меньше 1,5 см.

СЕРДЦЕ (вид спереди и справа)

СЕРДЦЕ (вид спереди и слева)

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ДО РОЖДЕНИЯ. Кровообращение плода напрямую обеспечивает процессы его питания, выделения и дыхания. Внутриутробный период развития характеризуется присутствием специального органа - плаценты, через которую плод сообщается с организмом матери. Через плаценту протекает как кровь плода, так и кровь матери. Однако на протяжении всей беременности кровь плода и матери не смешивается. Обмен различными веществами происходит через очень тонкие соприкасающиеся стенки плацентарных мембран. Именно через них кровь плода получает из материнской крови кислород и питательные вещества, одновременно отдавая в нее отходы обмена веществ, которые затем выводятся выделительной системой матери. Насыщаемая в плаценте кислородом кровь плода проходит по пупочной вене, направляясь к сердцу. Значительная ее часть вначале поступает в печень, размеры которой на этой ранней стадии жизни намного превышают размеры других органов. Минующая печень кровь через венозный проток попадает в нижнюю полую вену. Здесь она смешивается с кровью, оттекающей от нижних частей тела и стенки живота, а также с кровью из печени, которая приносится печеночной веной. Затем эта смешанная кровь поступает в правое предсердие. Направляемая клапаном нижней полой вены, она проходит в левое предсердие через овальное отверстие (имеющееся у плода окно в межпредсердной перегородке). В левом предсердии она смешивается с небольшим количеством крови, притекающей из легких по легочной вене, и попадает в левый желудочек, откуда нагнетается в аорту и распределяется по тканям головы и верхних отделов туловища. Отсюда она возвращается по разным венам, впадающим в верхнюю полую вену, и по ней - в правое предсердие. Затем кровь поступает в правый желудочек и нагнетается в легочную артерию. Однако в легкие поступает лишь незначительное количество крови, так как они до рождения не функционируют, а для их собственного питания нужно лишь немного крови. Основная же часть крови из правого желудочка проходит через т.н. артериальный проток, который функционирует только у плода, прямо в аорту. Затем она поступает в ткани нижних конечностей и органы брюшной полости, но большая ее часть по пупочной артерии возвращается в плаценту.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ. При рождении ребенка пупочные сосуды перевязывают, а плацента отделяется от сосудов матери. Затем в системе кровообращения возникает ряд изменений, придающих ей зрелый характер. Начинают работать легкие, и в них направляется кровь для обмена углекислого газа на кислород. Через два месяца после рождения обычно перестает функционировать овальное отверстие, которое полностью зарастает к годовалому возрасту. От него остается только овальная ямка. В случае незаращения формируется врожденный порок сердца, называемый дефектом межпредсердной перегородки, который поддается коррекции новейшими методами кардиохирургии. Сразу же после появления дыхания начинает сужаться и в конце концов облитерирует (зарастает) артериальный проток, превращаясь в артериальную связку - плотный тяж, лишенный какой-либо функции. Если этого не происходит, образуется порок, называемый незаращением артериального протока, который во многих случаях поддается хирургической коррекции. Пупочная вена, венозный проток и пупочная артерия обычно исчезают примерно к 5-му дню после рождения. С началом кормления устанавливается функция пищеварительного тракта. Теперь система пищеварения снабжает кровь питательными веществами, которые разносятся по всему организму. Конечные продукты метаболизма выводятся через мочевыделительную систему.

Основные сосуды. Кровь поступает в правое предсердие по двум крупным венозным стволам: верхней полой вене, которая приносит кровь от верхних частей тела, и нижней полой вене, приносящей кровь от нижних его частей. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек, откуда нагнетается через легочную артерию в легкие. По легочным венам кровь возвращается в левое предсердие, а оттуда проходит в левый желудочек, который через самую крупную артерию, аорту, нагнетает кровь в большой круг кровообращения. Аорта (ее диаметр у взрослого человека примерно 2,5 см) вскоре разделяется на несколько ветвей. По основному стволу, нисходящей аорте, кровь направляется в брюшную полость и нижние конечности, а сверху от аорты отходят коронарные (венечные), подключичные и сонные артерии, по которым кровь направляется в саму сердечную мышцу, верхнюю часть туловища, руки, шею и голову.

Клапаны. Система кровообращения снабжена рядом клапанов, которые препятствуют обратному току крови и тем самым обеспечивают нужное направление кровотока. В самом сердце имеются две пары таких клапанов: одна между предсердиями и желудочками, вторая между желудочками и выходящими из них артериями. Клапаны между предсердием и желудочком каждого отдела сердца похожи на занавески и состоят из прочной соединительной (коллагеновой) ткани. Это т.н. атриовентрикулярные (АВ), или предсердно-желудочковые, клапаны; в правом отделе сердца расположен трехстворчатый клапан, а в левом - двустворчатый, или митральный. Они допускают движение крови только из предсердий в желудочки, но не обратно. Клапаны между желудочками и артериями иногда называют полулунными в соответствии с формой их створок. Правый называют также легочным, а левый - аортальным. Эти клапаны допускают ток крови из желудочков в артерии, но не обратно. Между предсердиями и венами клапанов нет.

Ткани сердца. Внутренняя поверхность всех четырех камер сердца, а также все структуры, выступающие в их просвет - клапаны, сухожильные нити и сосочковые мышцы, - выстланы слоем ткани, называемым эндокардом. Эндокард плотно сращен с мышечным слоем. В обоих желудочках находятся тонкие пальцевидные выступы - сосочковые, или папиллярные, мышцы, которые прикрепляются к свободным концам трехстворчатого и митрального клапанов и препятствуют тонким створкам этих клапанов отгибаться под давлением крови в полость предсердий в момент сокращения желудочков. Стенки сердца и перегородки, разделяющие его на правую и левую половины, состоят из мышечной ткани (миокарда) с поперечной исчерченностью, чем они похожи на ткань произвольных мышц тела. Миокард образован удлиненными мышечными клетками, составляющими единую сеть, что обеспечивает их координированное, упорядоченное сокращение. Перегородка между предсердиями и желудочками, к которой крепятся мышечные стенки этих камер сердца, состоит из прочной фиброзной ткани, за исключением рассматриваемого ниже небольшого пучка измененной мышечной ткани (атриовентрикулярной проводящей системы). Снаружи сердце и начальные части выходящих из него крупных сосудов покрыты перикардом - прочным двухслойным мешком из соединительной ткани. Между слоями перикарда содержится небольшое количество водянистой жидкости, которая, действуя как смазка, позволяет им свободно скользить друг по другу при расширении и сокращении сердца.

Сердечный цикл. Последовательность сокращений камер сердца называют сердечным циклом. За время цикла каждая из четырех камер проходит не только фазу сокращения (систолы), но и фазу расслабления (диастолы). Первыми сокращаются предсердия: вначале правое, почти сразу же за ним левое. Эти сокращения обеспечивают быстрое заполнение кровью расслабленных желудочков. Затем сокращаются желудочки, с силой выталкивающие содержащуюся в них кровь. В это время предсердия расслабляются и заполняются кровью из вен. Каждый такой цикл продолжается в среднем 6/7 секунды.

РАБОТА СЕРДЦА. Сердце представляет собой компактный четырехкамерный орган, который на протяжении всей жизни неутомимо прокачивает по всему телу кровь и тем самым обеспечивает жизнь организма. Кровь попадает в правое предсердие по двум крупным венам - верхней полой вене (1), приносящей кровь от верхней половины тела, и нижней полой вене (2), дренирующей нижнюю половину тела. Из правого предсердия кровь течет в правый желудочек и быстро нагнетается через легочные артерии (3) в легкие, где насыщается кислородом. Возвращаясь по легочным венам (4) в левое предсердие, насыщенная кислородом кровь попадает оттуда в мощный левый желудочек, сильные сокращения которого проталкивают ее через самый крупный сосуд, аорту (5), к тканям организма. Главными ветвями аорты, снабжающими кровью верхнюю половину тела, являются безымянная артерия (6), левая общая сонная артерия (7) и левая подключичная артерия (8). Кровь к нижней половине тела направляется по нисходящей аорте. ПП, ЛП - правое предсердие, левое предсердие; ПЖ, ЛЖ - правый желудочек, левый желудочек.

Одна из наиболее характерных особенностей сердца - его способность к регулярным спонтанным сокращениям, не требующим внешнего пускового механизма типа нервной стимуляции. Эта способность обусловлена тем, что сердечная мышца активируется электрическими импульсами, возникающими в самом сердце. Их источником служит небольшая группа видоизмененных мышечных клеток в стенке правого предсердия. Они образуют поверхностную С-образную структуру, длиной примерно 15 мм, которая носит название синоатриального, или синусного, узла. Его называют также водителем ритма (пейсмекером) - он не только запускает сердцебиения, но и определяет их исходную частоту, характерную для каждого вида животных и сохраняющуюся постоянной в отсутствие регуляторных (химических или нервных) воздействий. Возникающие в водителе ритма импульсы волнообразно распространяются по мышечным стенкам обоих предсердий, вызывая их практически одновременное сокращение. На уровне фиброзной перегородки между предсердиями и желудочками (в центральной части сердца) происходит задержка этих импульсов, поскольку они могут распространяться только по мышцам. Однако здесь находится мышечный пучок, т.н. атриовентрикулярная (АВ) проводящая система. Ее начальная часть, в которую поступает импульс, называется АВ узлом. По нему импульс распространяется очень медленно, поэтому между возникновением импульса в синусном узле и его распространением по желудочкам проходит около 0,2 сек. Именно эта задержка и позволяет крови поступать из предсердий в желудочки, пока последние остаются еще расслабленными. Из АВ узла импульс быстро распространяется вниз по проводящим волокнам, образующим т.н. пучок Гиса. Эти волокна пронизывают фиброзную перегородку и входят в верхний отдел межжелудочковой перегородки. Затем пучок Гиса делится на две ветви, идущие по обеим сторонам верхней части этой перегородки. Ветвь, проходящая по левожелудочковой стороне перегородки (левая ножка пучка Гиса), вновь разделяется и ее волокна веерообразно распределяются по всей внутренней поверхности левого желудочка. Ветвь, идущая по правожелудочковой стороне (правая ножка пучка Гиса), сохраняет строение плотного пучка почти до самой верхушки правого желудочка, и здесь разделяется на волокна, распределяющиеся под эндокардом обоих желудочков. Через эти волокна, носящие название волокон Пуркинье, любой импульс может быстро распространиться по внутренней поверхности обоих желудочков. Затем он направляется вверх по боковым стенкам желудочков, вызывая их сокращение, идущее снизу вверх, что приводит к выталкиванию крови в артерии.

Кровяное давление. В разных участках сердца и крупных сосудов давление, создаваемое сокращением сердца, неодинаково. Кровь, возвращающаяся в правое предсердие по венам, находится под относительно малым давлением - около 1-2 мм рт. ст. Правый желудочек, посылающий кровь в легкие, во время систолы доводит это давление примерно до 20 мм рт. ст. Возвращающаяся в левое предсердие кровь опять-таки находится под низким давлением, которое при сокращении предсердия повышается до 3-4 мм рт. ст. Левый желудочек выталкивает кровь с большой силой. При его сокращении давление достигает примерно 120 мм рт. ст., и данный уровень, который поддерживается в артериях всего тела. Отток крови в капилляры в промежутке между сокращениями сердца снижает артериальное давление примерно до 80 мм рт. ст. Эти два уровня давления, а именно систолическое давление и диастолическое, вместе взятые, и называют кровяным или, точнее, артериальным давлением. Таким образом, типичное "нормальное" давление - 120/80 мм рт. ст.

Клиническое исследование сердечных сокращений. Работу сердца можно оценить, используя различные подходы. При тщательном осмотре левой половины передней поверхности грудной клетки на расстоянии 7-10 см от средней линии можно заметить слабую пульсацию, создаваемую сердечными сокращениями. У некоторых лиц удается ощутить и глухой стук в этой области. Чтобы судить о работе сердца, обычно прослушивают его через стетоскоп. Сокращение предсердий происходит беззвучно, но сокращение желудочков, ведущее к одновременному захлопыванию створок трехстворчатого и митрального клапанов, порождает тупой звук - т.н. первый сердечный тон. Когда желудочки расслабляются и в них снова начинает поступать кровь, резко захлопываются легочный и аортальный клапаны, что сопровождается отчетливым щелчком - вторым сердечным тоном. Оба этих тона часто передают звукоподражанием "тук-тук". Время между ними короче, чем период между сокращениями, поэтому работа сердца слышна как "тук-тук", пауза, "тук-тук", пауза и т.д. По характеру этих звуков, их продолжительности и моменту появления пульсовой волны можно определить длительность систолы и диастолы. В случаях, когда клапаны сердца повреждены и нарушена их функция, между сердечными тонами, как правило, возникают дополнительные звуки. Обычно они бывают менее отчетливыми, шипящими или свистящими, и длятся дольше сердечных тонов. Их называют шумами. Причиной шума может быть и дефект перегородки между камерами сердца. Определив область, в которой прослушивается шум, и момент его возникновения в сердечном цикле (во время систолы или диастолы), можно установить, какой именно клапан ответствен за этот шум. За работой сердца можно следить и путем регистрации его электрической активности в процессе сокращений. Источником такой активности служит проводящая система сердца, причем с помощью прибора, называемого электрокардиографом, импульсы можно регистрировать с поверхности тела. Электрическая активность сердца, записанная электрокардиографом, называется электрокардиограммой (ЭКГ). На основании ЭКГ и других сведений, получаемых при обследовании больного, врачу часто удается достаточно точно определить характер нарушения сердечной деятельности и распознать болезнь сердца.

Регуляция сердечных сокращений. Сердце взрослого человека обычно сокращается с частотой 60-90 раз в минуту. У детей частота сердцебиений выше: у младенцев примерно 120, а у детей до 12 лет - 100 в минуту. Это лишь средние показатели, и в зависимости от условий они могут очень быстро меняться. Сердце обильно снабжено нервами двух типов, регулирующими частоту его сокращений. Волокна парасимпатической нервной системы достигают сердца в составе идущего из мозга блуждающего нерва и оканчиваются главным образом в синусном и АВ узлах. Стимуляция этой системы приводит к общему "замедляющему" эффекту: снижается частота разрядов синусного узла (и, следовательно, частота сердцебиений) и увеличивается задержка импульсов в АВ узле. Волокна симпатической нервной системы достигают сердца в составе нескольких сердечных нервов. Они оканчиваются не только в обоих узлах, но и в мышечной ткани желудочков. Раздражение этой системы вызывает "ускоряющий" эффект, противоположный эффекту парасимпатической системы: возрастает частота разрядов синусного узла и сила сокращений сердечной мышцы. Интенсивная стимуляция симпатических нервов может в 2-3 раза увеличить частоту сердцебиений и объем выбрасываемой за минуту крови (минутный объем). Активность двух систем нервных волокон, регулирующих работу сердца, контролируется и координируется сосудодвигательным (вазомоторным) центром, расположенным в продолговатом мозгу. Наружная часть этого центра посылает импульсы в симпатическую нервную систему, а из середины исходят импульсы, активирующие парасимпатическую нервную систему. Вазомоторный центр не только регулирует работу сердца, но и координирует эту регуляцию с воздействием на мелкие периферические кровеносные сосуды. Иными словами, воздействие на сердце осуществляется одновременно с регуляцией артериального давления и других функций. Вазомоторный центр и сам испытывает влияние многих факторов. Сильные эмоции, например возбуждение или страх, усиливают поступление в сердце импульсов, идущих из центра по симпатическим нервам. Важную роль играют и физиологические изменения. Так, возрастание концентрации углекислоты в крови наряду со снижением содержания кислорода вызывает мощную симпатическую стимуляцию сердца. Переполнение кровью (сильное растяжение) определенных участков сосудистого русла оказывает противоположное действие, угнетая симпатическую и стимулируя парасимпатическую нервную систему, что приводит к замедлению сердцебиений. Физические нагрузки тоже усиливают симпатические влияния на сердце и повышают частоту сердечных сокращений вплоть до 200 в минуту и более, но этот эффект, по-видимому, реализуется не через вазомоторный центр, а напрямую через спинной мозг. Ряд факторов влияет на работу сердца непосредственно, без участия нервной системы. Например, повышение температуры сердца ускоряет ритм сердечных сокращений, а снижение замедляет его. Некоторые гормоны, такие, как адреналин и тироксин, тоже оказывают прямой эффект и, поступая в сердце с кровью, увеличивают частоту сердцебиений. Регуляция силы и частоты сердечных сокращений - очень сложный процесс, в котором взаимодействуют многочисленные факторы. Одни из них влияют на сердце прямо, тогда как другие действуют опосредованно - через различные уровни центральной нервной системы. Вазомоторный центр обеспечивает координацию этих влияний на работу сердца с функциональным состоянием остальных отделов системы кровообращения таким образом, что достигается нужный эффект.

Кровоснабжение сердца. Хотя через камеры сердца проходит огромное количество крови, само сердце ничего не извлекает из нее для собственного питания. Его высокие метаболические потребности обеспечиваются коронарными артериями - специальной системой сосудов, по которым сердечная мышца непосредственно получает примерно 10% всей прокачиваемой ею крови. Состояние коронарных артерий имеет важнейшее значение для нормальной работы сердца. В них нередко развивается процесс постепенного сужения (стеноз), который при перенапряжении вызывает загрудинные боли и приводит к сердечному приступу. Две коронарные артерии, диаметром 0,3-0,6 см каждая, представляют собой первые ответвления аорты, отходящие от нее примерно на 1 см выше аортального клапана. Левая коронарная артерия почти сразу же делится на две крупные ветви, одна из которых (передняя нисходящая ветвь) проходит по передней поверхности сердца к его верхушке. Вторая ветвь (огибающая) располагается в желобке между левым предсердием и левым желудочком; вместе с правой коронарной артерией, лежащей в желобке между правым предсердием и правым желудочком, она, как корона, огибает сердце. Отсюда и название "коронарные". От крупных коронарных сосудов отходят меньшие веточки, которые проникают в толщу сердечной мышцы, снабжая ее питательными веществами и кислородом. Передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии питает переднюю поверхность и верхушку сердца, а также переднюю часть межжелудочковой перегородки. Огибающая ветвь питает часть стенки левого желудочка, отдаленную от межжелудочковой перегородки. Правая коронарная артерия снабжает кровью правый желудочек и у 80% людей - заднюю часть межжелудочковой перегородки. Примерно в 20% случаев эта часть получает кровь из левой огибающей ветви. Синусный и АВ узлы обычно снабжаются кровью из правой коронарной артерии. Интересно отметить, что коронарные артерии - единственные, в которые основное количество крови поступает во время диастолы, а не систолы. Это связано главным образом с тем, что во время систолы желудочков эти артерии, глубоко проникающие в толщу сердечной мышцы, пережимаются и не могут вместить большое количество крови. Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал - коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие. При повышении давления в коронарных артериях и увеличении работы сердца кровоток в коронарных артериях возрастает. Недостаток кислорода также приводит к резкому возрастанию коронарного кровотока. Симпатические и парасимпатические нервы, по-видимому, слабо влияют на коронарные артерии, оказывая основное свое действие прямо на сердечную мышцу.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

До начала 16 в. какие-либо представления о болезнях сердца отсутствовали; считалось, что любое повреждение этого органа неминуемо приводит к быстрой смерти. В 17 в. была открыта система кровообращения, а в 18 в. обнаружена связь между прижизненными симптомами и данными вскрытия больных, умерших от сердечных заболеваний. Изобретение в начале 19 в. стетоскопа позволило при жизни различать сердечные шумы и другие нарушения работы сердца. В 1940-х годах начали производить катетеризацию сердца (введение в сердце трубочек для изучения его функции), что привело в последующие десятилетия к быстрому прогрессу в изучении болезней этого органа и их лечении. Болезни сердца - ведущая причина смерти и инвалидности населения в развитых странах. В США от сердечно-сосудистых заболеваний умирает ежегодно почти 1 млн. человек, что превышает суммарную смертность от других, следующих по значимости, основных причин: рака, несчастных случаев, хронических заболеваний легких, пневмонии, сахарного диабета, цирроза печени и самоубийств. Возросшая частота болезней сердца среди населения отчасти связана с увеличением продолжительности жизни, поскольку они чаще встречаются именно в пожилом возрасте.

Классификация болезней сердца. Болезни сердца могут иметь множество причин, но к важнейшим из них относятся лишь немногие, тогда как все остальные встречаются относительно редко. В большинстве стран мира список таких болезней, расположенных по частоте и значимости, возглавляют четыре группы: врожденные пороки сердца, ревматические болезни сердца (и другие поражения сердечных клапанов), ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. К менее частым заболеваниям относятся инфекционные поражения клапанов (острый и подострый инфекционный эндокардит), сердечная патология, вызванная заболеваниями легких ("легочное сердце") и первичное поражение сердечной мышцы, которое может быть как врожденным, так и приобретенным. В Южной и Центральной Америке очень распространена болезнь сердечной мышцы, связанная с заражением простейшими, т.н. южноамериканский трипаносамоз, или болезнь Шагаса, которой страдают примерно 7 млн. человек.

Врожденные пороки сердца. Врожденными называют те заболевания, которые развились еще до рождения или во время родов; они не обязательно являются наследственными. Многие виды врожденной патологии сердца и кровеносных сосудов встречаются не только порознь, но и в различных сочетаниях примерно у 1 из каждых 200 новорожденных. Причины большинства врожденных пороков сердечно-сосудистой системы остаются неизвестными; при наличии в семье одного ребенка с пороком сердца риск рождения других детей с такого рода пороком несколько возрастает, но все же остается низким: от 1 до 5%. В настоящее время многие из этих пороков поддаются хирургической коррекции, что обеспечивает возможность нормального роста и развития таких детей. Самые распространенные и тяжелые врожденные пороки можно классифицировать в соответствии с механизмами нарушения функции сердца. Одна группа пороков - это наличие шунтов (обходных путей), из-за которых поступающая из легких обогащенная кислородом кровь нагнетается обратно в легкие. При этом возрастает нагрузка как на правый желудочек, так и на сосуды, несущие кровь в легкие. К такого рода порокам относятся незаращение артериального протока - сосуда, по которому у плода кровь обходит еще не работающие легкие; дефект межпредсердной перегородки (сохранение отверстия между двумя предсердиями к моменту рождения); дефект межжелудочковой перегородки (щель между левым и правым желудочками). Другая группа пороков связана с наличием препятствий кровотоку, приводящих к увеличению рабочей нагрузки на сердце. К ним относятся, например, коарктация (сужение) аорты или сужение выпускных клапанов сердца (стеноз легочного или аортального клапана). Тетрада Фалло, самая частая причина синюшности (цианоза) ребенка, - сочетание четырех пороков сердца: дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выхода из правого желудочка (стеноз устья легочной артерии), увеличения (гипертрофии) правого желудочка и смещения аорты; в результате бедная кислородом ("синяя") кровь из правого желудочка попадает в основном не в легочную артерию, а в левый желудочек и из него в большой круг кровообращения. В настоящее время установлено также, что клапанная недостаточность у взрослых может быть следствием постепенной дегенерации клапанов при двух типах врожденных аномалий: у 1% людей артериальный клапан имеет не три, а лишь две створки, а у 5% наблюдается пролапс митрального клапана (выбухание его в полость левого предсердия во время систолы).

Ревматическое поражение сердца. В 20 в. в развитых странах наблюдается неуклонное снижение частоты ревматизма, но и до сих пор примерно 10% операций на сердце производится по поводу его хронического ревматического поражения. В Индии, Южной Америке и многих других менее развитых странах ревматизм все еще встречается очень часто. Ревматизм возникает как позднее осложнение стрептококковой инфекции (обычно горла) (см. РЕВМАТИЗМ). В острой стадии процесса, чаще всего у детей, поражаются миокард (сердечная мышца), эндокард (внутренняя оболочка сердца) и нередко перикард (наружная оболочка сердца). В более тяжелых случаях наблюдается увеличение размеров сердца из-за острого воспаления его мышцы (миокардита); воспаляется и эндокард, особенно те его участки, которые покрывают клапаны (острый вальвулит). Хроническое ревматическое поражение сердца вызывает стойкое нарушение его функции, часто наступающее вслед за острым приступом ревматизма. Миокардит в основном излечивается, но деформации клапанов, особенно митрального и аортального, обычно остаются. Прогноз у больных с ревматическим поражением сердца зависит от тяжести начальных поражений, но в еще большей степени - от возможных рецидивов инфекции. Лечение сводится к профилактике повторных инфекций с помощью антибиотиков и к хирургическому восстановлению или замене поврежденных клапанов.

Ишемическая болезнь сердца. Поскольку внутренняя оболочка сердца препятствует поступлению в него питательных веществ и кислорода из крови, которую оно перекачивает, сердце зависит от своей собственной системы кровоснабжения - коронарных артерий. Повреждение или закупорка этих артерий приводит к ишемической болезни сердца. В развитых странах ишемическая болезнь сердца стала самой частой причиной смерти и инвалидности, связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В США на ее долю приходится около 30% смертности. Она намного опережает другие заболевания в качестве причины внезапной смерти и особенно часто встречается у мужчин. Развитию ишемической болезни сердца способствуют такие факторы, как курение, гипертония (повышенное кровяное давление), высокий уровень холестерина в крови, наследственная предрасположенность и малоподвижный образ жизни. С течением времени отложения холестерина и кальция, а также разрастание соединительной ткани в стенках коронарных сосудов утолщают их внутреннюю оболочку и приводят к сужению просвета. Частичное сужение коронарных артерий, ограничивающее кровоснабжение сердечной мышцы, может вызывать стенокардию (грудную жабу) - сжимающие боли за грудиной, приступы которых чаще всего возникают при увеличении рабочей нагрузки на сердце и соответственно его потребности в кислороде. Сужение просвета коронарных артерий способствует также образованию в них тромбозов (см. ТРОМБОЗ). Коронаротромбоз приводит обычно к инфаркту миокарда (омертвению и последующему рубцеванию участка сердечной ткани), сопровождающемуся нарушением ритма сердечных сокращений (аритмией). Лечение, проводимое в специализированных отделениях больниц в случае возникновения аритмий и резкого повышения или снижения кровяного давления, уменьшает смертность в острой стадии инфаркта миокарда. После выведения больного из этой стадии ему назначают длительную терапию бета-блокаторами, такими, как пропранолол и тимолол, которые уменьшают нагрузку на сердце, препятствуя влиянию на него адреналина и адреналиноподобных веществ, и заметно снижают риск повторных инфарктов и гибели в постинфарктный период. Поскольку суженные коронарные артерии не в состоянии удовлетворить возрастающую при физических нагрузках потребность сердечной мышцы в кислороде, для диагностики часто применяют нагрузочные пробы с одновременной регистрацией ЭКГ. Лечение хронической стенокардии основано на использовании медикаментозных средств, которые либо уменьшают нагрузку на сердце, снижая кровяное давление и замедляя сердечный ритм (бета-блокаторы, нитраты), либо вызывают расширение самих коронарных артерий. Когда такое лечение оказывается безуспешным, обычно прибегают к операции шунтирования, суть которой - в направлении крови из аорты по венозному трансплантату в нормальный участок коронарной артерии в обход суженного ее участка.

Поражение сердца при артериальной гипертонии. Артериальная гипертония (гипертензия) в форме хронически повышенного кровяного давления распространена во всем мире и на ее долю приходится почти 25% всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний. Первоначально сердце приспосабливается к повышенному давлению, увеличивая массу и силу сердечной мышцы (гипертрофия сердца). Однако при очень высокой и длительной артериальной гипертонии оно постепенно ослабевает, гипертрофия сменяется простым расширением полостей сердца, и наступает сердечная недостаточность. Гипертония нередко служит причиной и ишемической болезни сердца. К другим частым причинам смерти при многолетней гипертонии относятся инсульты и поражения почек. В последние десятилетия успехи медикаментозного лечения артериальной гипертонии снизили частоту поражения сердца при этом заболевании.

См. также ГИПЕРТОНИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ. Другие болезни сердца встречаются лишь в малом проценте случаев. К редким их причинам относятся сифилис, туберкулез, опухоли, воспалительные поражения миокарда или эндокарда, повышенная активность щитовидной железы и бактериальная инфекция сердечных клапанов (эндокардит).

Нарушения функции сердца. Многие болезни сердца, в том числе и первичное поражение сердечной мышцы, в конечном итоге приводят к миокардиальной, или застойной, сердечной недостаточности. Наиболее эффективные способы ее профилактики заключаются в лечении артериальной гипертонии, своевременной замене пораженных сердечных клапанов и лечении ишемической болезни сердца. Даже при развившейся застойной сердечной недостаточности часто удается помочь больному, применяя препараты наперстянки, диуретики (мочегонные) и сосудорасширяющие средства, которые снижают рабочую нагрузку на сердце. Нарушения сердечного ритма (аритмии) встречаются часто и могут сопровождаться такими симптомами, как перебои или головокружения. К самым распространенным нарушениям ритма, выявляемым с помощью электрокардиографии, относятся преждевременные сокращения желудочков (экстрасистолы) и внезапное кратковременное учащение предсердных сокращений (предсердная тахикардия); эти нарушения бывают функциональными, т.е. могут возникать в отсутствие каких-либо заболеваний сердца. Они иногда вообще не ощущаются, но могут и причинять значительное беспокойство; в любом случае такие аритмии редко бывают серьезными. Более выраженные нарушения ритма, в том числе быстрые беспорядочные сокращения предсердий (мерцательная аритмия), чрезмерное учащение этих сокращений (трепетание предсердий) и учащение желудочковых сокращений (желудочковая тахикардия), требуют применения препаратов наперстянки или противоаритмических средств. Для выявления и оценки аритмий у кардиологических больных и выбора наиболее эффективных лечебных средств в настоящее время проводят непрерывную регистрацию ЭКГ на протяжении суток с помощью портативного прибора, а иногда и через вживленные в сердце датчики. К тяжелому нарушению функции сердца приводит его блокада, т.е. задержка электрического импульса на пути от одного участка сердца к другому. При полной блокаде сердца частота сокращений желудочков может падать до 30 в минуту и ниже (нормальная частота у взрослого человека в покое составляет 60-80 сокращений в минуту). Если интервал между сокращениями достигает нескольких секунд, возможна потеря сознания (т.н. приступ Адамса - Стокса) и даже смерть из-за прекращения кровоснабжения мозга.

Методы диагностики. "Золотым стандартом" в диагностике болезней сердца стала катетеризация его полостей. Через вены и артерии в камеры сердца проводят длинные гибкие трубки (катетеры). За движением катетеров следят на экране телевизора и по мере продвижения катетера из одной камеры сердца в другую отмечают наличие любых аномальных соединений (шунтов). Одновременно регистрируют давление, чтобы определить его градиент по обе стороны сердечных клапанов. После введения в сердце рентгеноконтрастного вещества получают движущееся изображение, на котором видны места сужений коронарных артерий, негерметичность клапанов и нарушения работы сердечной мышцы. Без катетеризации сердца диагностическая ценность всех других методов часто оказывается недостаточной. К последним относятся эхокардиография - ультразвуковой метод, дающий изображение сердечной мышцы и клапанов в движении, - а также изотопное сканирование, позволяющее с помощью малых доз радиоактивных изотопов получить изображение камер сердца.

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ

Чуть более 100 лет назад ведущий хирург мира Т. Бильрот предсказывал, что любой врач, рискнувший произвести операцию на человеческом сердце, сразу же потеряет уважение своих коллег. Сегодня только в США ежегодно выполняется около 100 000 таких операций. Еще в конце 19 в. появились сообщения об успешных попытках операций на сердце, а в 1925 впервые удалось расширить пораженный сердечный клапан. В конце 30 - начале 40-х годов начались операции по коррекции врожденных аномалий сосудов, расположенных рядом с сердцем, например перевязка артериального протока (оставшегося открытым сосуда, который у плода несет кровь в обход легких и закрывается после рождения) и расширение аорты при ее коарктации (сужении). В середине 40-х годов были разработаны методы частичной хирургической коррекции ряда сложных врожденных пороков сердца, что сохранило жизнь многим обреченным детям. В 1953 Дж.Гиббону (США) удалось ликвидировать дефект межпредсердной перегородки (сохранившегося после рождения сообщения между двумя предсердиями); операция была произведена на открытом сердце под непосредственным визуальным контролем, что стало возможным благодаря применению устройства, обеспечивающего экстракорпоральное кровообращение, а именно аппарата сердце-легкие. Создание такого аппарата увенчало 15-летние упорные исследования Гиббона и его жены. Эта операция ознаменовала начало современной эры сердечной хирургии.

Аппарат сердце-легкие. Хотя современные аппараты сердце-легкие по производительности и эффективности намного превосходят первую модель Гиббона, принцип их работы остается тем же. Венозную кровь больного, чаще всего с помощью крупных канюль (трубок), введенных через правое предсердие в верхнюю и нижнюю полые вены, отводят в оксигенатор - устройство, в котором кровь на большой поверхности контактирует с богатой кислородом газовой смесью, что обеспечивает ее насыщение кислородом и потерю углекислоты. Затем оксигенированная (насыщенная кислородом) кровь через канюлю, помещенную в артерию (обычно в аорту вблизи отхождения от нее безымянной артерии), нагнетается обратно в тело больного. При прохождении крови через аппарат сердце-легкие, как правило, используют приспособления для ее подогрева и охлаждения, а также добавляют к ней необходимые вещества. В настоящее время применяются оксигенаторы двух основных типов. В одних из них (пузырьковых) для создания большой поверхности контакта между кровью и газом богатая кислородом газовая смесь пропускается через кровь в виде пузырьков. Недостатком этого эффективного и недорогого метода оксигенации является повреждение клеток крови при длительном прямом воздействии кислорода. Другой тип - мембранные оксигенаторы, в которых между кровью и газом находится тонкая пластиковая мембрана, защищающая кровь от непосредственного контакта с газовой смесью. Однако мембранные оксигенаторы несколько дороже и сложнее в работе, поэтому обычно их применяют лишь в тех случаях, когда предполагается длительное использование аппарата.

Типы операций. Кардиохирургия - эффективный способ лечения ряда врожденных, клапанных и коронарных болезней сердца. Операции на сердце проводят лишь после всестороннего обследования больного с тем, чтобы сократить время на уточнение задачи во время самой операции. Предоперационное обследование обычно включает катетеризацию сердца, т.е. введение в него катетера с диагностической целью. В настоящее время хирургическое лечение ряда врожденных пороков сердца сопряжено лишь с очень небольшим риском во время операции и высокой вероятностью положительного результата. Для закрытия отверстий в стенках, разделяющих предсердия или желудочки (дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки), когда эти пороки не сочетаются с другими аномалиями, используют кусочки дакрона, вшиваемые в края отверстия. При врожденных стенозах (сужении) клапанов, чаще всего легочного или аортального, их расширяют, производя разрезы на прилежащих участках ткани. В настоящее время удается излечивать детей и с такими сложными пороками, как тетрада Фалло и неправильное расположение крупных артерий. Важнейшие достижения последних двух десятилетий - операции на сердце у младенцев (в возрасте до 6 месяцев) и создание снабженных клапанами протоков (анастомозов), соединяющих сердце с крупными сосудами, у детей с соответствующими врожденными пороками.

Замена клапанов. Первые успешные операции по замене сердечных клапанов были выполнены в начале 1960-х годов, но и до сих пор продолжается работа по совершенствованию искусственных клапанов. В настоящее время существуют два основных вида клапанных протезов - механические и биологические. И в тех, и в других имеется кольцо (обычно из дакрона), которое вшивают в сердце, чтобы фиксировать положение протеза. Механические клапанные протезы построены либо по принципу шарика в сетке, либо по принципу поворачивающегося диска. В первом случае кровоток в правильном направлении выталкивает шарик из отверстия, прижимая его ко дну сетки и создавая тем самым возможность дальнейшего прохождения крови; обратный кровоток вталкивает шарик в отверстие, которое таким образом оказывается закрытым и не пропускает кровь. В клапанах с поворачивающимся диском этот диск полностью закрывает отверстие, но закреплен только с одного конца. Движущаяся в правильном направлении кровь давит на диск, поворачивая его на шарнирном креплении и открывая отверстие; при обратном движении крови диск полностью перекрывает отверстие. Биологические искусственные клапаны - это либо свиные аортальные клапаны, которые крепятся на специальном устройстве, либо клапаны, выкроенные из бычьего перикарда (фиброзной сумки, окружающей сердце). Предварительно их фиксируют в растворе глютарового альдегида; в результате они утрачивают свойства живой ткани и потому не подвергаются отторжению, опасность которого существует при любой пересадке органов. При использовании механических клапанов, которые могут функционировать многие годы, больному до конца жизни приходится применять антикоагулянты, чтобы предотвратить образование на клапанах кровяных сгустков. Биологические клапаны не требуют обязательного применения антикоагулянтов (хотя оно часто рекомендуется), но изнашиваются быстрее, чем механические. Операции на коронарных артериях. Большинство кардиохирургических операций, производимых в настоящее в США, выполняется по поводу ишемической болезни сердца и ее осложнений, т.е. патологии, связанной с изменением состояния коронарных артерий. Первая такая операция была выполнена в конце 1960-х годов. Теперь хирурги умеют прокладывать обходные пути вокруг суженных участков мельчайших коронарных артерий, используя оптическое увеличение, очень тонкий шовный материал и методики, позволяющие работать на остановленном сердце. В одних случаях для создания обходного пути (шунта) используют отрезок подкожной вены голени, соединяя один его конец с аортой, а другой - с коронарной артерией, минуя суженный ее участок; в других случаях к проходимому участку коронарной артерии подсоединяют артерию молочной железы, отделив ее от передней грудной стенки. При правильном подборе больных риск при подобных операциях не превышает 1-2%, а разительного улучшения состояния можно ожидать более чем в 90% случаев. Показанием к такой операции обычно служит стенокардия. Другой широко применяемый в настоящее время метод при сужении артерий - баллонная ангиопластика, при которой катетер с баллончиком на конце вводят в коронарную артерию, а затем баллончик надувают, чтобы растянуть утолщенные стенки артерии. Некоторые осложнения ишемической болезни сердца также требуют хирургического вмешательства. Например, в тех случаях, когда происходит разрыв рубца, образовавшегося в результате инфаркта миокарда, и нарушается цельность межжелудочковой перегородки, оперативным путем закрывают возникшее отверстие. Другое осложнение заключается в образовании на месте рубца аневризмы (пузыреобразного выпячивания) сердца. При необходимости такие аневризмы удаляют тоже хирургическим путем.

Пересадка сердца. В самых тяжелых случаях требуется замена всего сердца, для чего проводят его пересадку (трансплантацию). Привлекательность этой операции, широко разрекламированной в конце 1960-х годов, значительно померкла, когда выяснилось, что она сопряжена с почти непреодолимыми проблемами, которые создает отторжение чужеродных тканей или применение средств, подавляющих реакцию отторжения. Однако в начале 1980-х годов с появлением новых медикаментозных средств, противодействующих отторжению, количество операций по пересадке сердца резко возросло. В наши дни более 50% больных после такой операции живут свыше 5 лет. Несмотря на все сложности, пересадка сердца в настоящее время является единственной возможностью спасти жизнь больных с конечной стадией сердечных заболеваний, когда другие методы лечения оказываются безуспешными. Когда-нибудь вместо пересадки чужого сердца можно будет использовать полностью искусственное сердце. В 1982 такое сердце было впервые вживлено больному, который прожил после этого 112 дней и умер не из-за его остановки, а вследствие общего тяжелого состояния. Все еще остающееся на стадии разработки искусственное сердце нуждается в существенном усовершенствовании, включая и автономное энергоснабжение.

См. также

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ИНЖЕНЕРИЯ;

ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ.

СЕ́РДЦЕ -а; мн. сердца́, -де́ц, -дца́м; ср.

1. Центральный орган кровообращения в виде мускульного мешка, находящийся у человека в левой стороне грудной полости. Здоровое, больное с. у кого-л. Молодое с. Учащённый ритм сердца. Ангина даёт осложнение на с. В с. прослушиваются шумы. Порок сердца (болезнь сердечных клапанов). Разрыв сердца. Операция на (открытом) с. Пересадка сердца. С. шалит, сдаёт (разг.). С. бьётся, стучит, колотится (обычно о проявлении усталости, тревоги, волнения). С. падает, дрогнуло, оборвалось (о внезапном ощущении тревоги, испуга). С. разрывается, сжимается, ёкает, щемит, замирает (о состоянии неожиданной радости, тоски, душевной боли и т.п.). Слушать с замиранием сердца (с напряжённым вниманием, особой трепетностью). У вас есть что-нибудь от сердца? (разг.; от болей в сердце). // Место на левой стороне груди, где находится этот орган. Выстрелить, попасть в с. Хвататься за с. (о состоянии боли, сердечного приступа). Прижать руки к сердцу (обычно в знак мольбы, признательности, взаимопонимания и т.п.). Положа руку на с. (чистосердечно, искренне). / Символ отзывчивости, доброты. Нет у тебя сердца. Сердца не хватит жалеть всех. / Символ любовной привязанности, склонности. Растревожил ты мне с. своим появлением! Покорить чьё-л. с. (заставить ответить взаимностью, подчинить своей воле). Пронзить, разбить чьё-л. с. (о любовной драме). Предложить свою руку и с. (формула признания в любви с предложением вступить в брак). С. сердцу весть подаёт (о любящих, постоянно думающих друг о друге людях). Дама сердца (высок.; о любимой). Друг сердца (о любимом или любимой). С. моё (обращение к близкому, любимому человеку).

2. Такой орган некоторых животных. Говяжье, свиное с. Отварное с. Подать с. с горошком. Нарезать с. ломтиками.

3. Внутренний мир человека (сфера эмоций, интуиции и т.п.; обычно в противопоставлении рассудку, разуму; душа). Трогать, потрясать, зажигать с. зрителей. Надрывать чьё-л. с. Затаить в с. горечь, обиду. На с. накипело, наболело. На с. тяжело, легко, тоскливо (о таком состоянии, настроении). Открыть кому-л. своё с. (поделиться самым интимным, задушевным). С. просит чего-л. (о внутреннем желании). В глубине сердца (глубоко внутри). Чувствовать, жить сердцем (о руководящей, доминирующей роли эмоциональной сферы в жизни некоторых людей). Уколоть, ужалить в самое с. (сильно обидеть, уязвить до глубины души). Ум сердца (о способности некоторых людей правильно руководствоваться в своих поступках и действиях эмоциями, интуицией). Память сердца (способность человека сохранять в душе какие-л. воспоминания). По велению, зову сердца (высок.; по голосу совести, исходя из эмоционального побуждения). Всем сердцем с вами (всем своим существом, всей душой). Ничто не шевельнулось в моём с. (о чувстве безразличия, равнодушия по отношению к кому-, чему-л.). Откуда ты узнала о моей болезни? - С. подсказало. Песня растревожила мне с. И запало это слово в самое с. От всего сердца добра вам желаю (искренне). Петербург с детства покорил моё с. Говорю это с чистым (открытым) сердцем (с полной откровенностью и искренностью). Жить в чьём-л. с. (сохраняться в памяти, в душе). Болеть всем сердцем за кого-л. (всем существом).

4. (с опр.). Душевные качества, характер человека (о человеке с такими качествами, характером). Верное, преданное, доброе, чёрствое, отважное, трусливое с. Нежное, чистое, золотое, горячее с. Львиное, заячье с. Большого сердца человек (способный всех понимать, любить, глубоко чувствовать). Сердцем крут, добр. С. у тебя каменное. С. не камень у кого-л. (об отходчивом, быстро и легко прощающем человеке).

5. Разг. Гнев, раздражение, злоба. Ругнуться в сердцах (в таком состоянии). Держать с. на кого-л. (быть недовольным, затаить злобу на кого-л.). Сорвать с. на ком-л. (выплеснуть свой гнев, раздражение, злобу на кого-л.). С. отойдёт (о состоянии успокоения после гнева, раздражения).

6. чего. Центр, главная часть чего-л. С. города. Проникнуть в сердце неприятельского тыла. Ядро - с. атома. Москва - с. нашей Родины.

◊ Скрепя се́рдце (см. Скрепи́ть). Се́рдце горит. О состоянии сильного возбуждения, волнения (обычно от любви). Се́рдце взыграло. О внезапном чувстве радости, любви. Се́рдце кровью обливается. О сильном чувстве сострадания, участия, горести. Се́рдце не лежит к кому-чему. Нет расположения, не нравится кто-, что-л. Се́рдце не на месте у кого. О состоянии дурного предчувствия, тревоги. Брать (взять, хватать) за́ сердце. Производить сильное впечатление, волновать. Принимать близко к сердцу. Относиться с большим сочувствием, сильно переживать. Вырвать из се́рдца кого-что. Решить навсегда забыть, перестать думать о ком-, чём-л. Как (словно) ножом по́ сердцу. Очень неприятно, огорчительно. Нож в се́рдце (см. Нож). На сердце кошки скребут; скребёт на се́рдце. О крайне тоскливом состоянии, настроении.

◁ По́ сердцу, нареч. в функц. сказ. По вкусу, по нраву. Книга пришлась по́ сердцу. Ваше признание мне по́ сердцу. Сердчи́шко, -а; мн. род. -шек, дат. -шкам; ср. Ласк. (1-4 зн.). С. забилось. С. побаливает. Серде́чко; Серде́чный (см.).

* * *

центральный орган кровеносной системы животных и человека, нагнетающий кровь в артериальную систему и обеспечивающий её возврат по венам. Сердце некоторых пресмыкающихся (крокодилы), птиц, млекопитающих и человека — полый мышечный орган, разделённый на 4 камеры: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. У человека сердце заключено в околосердечную сумку (перикард) и расположено в средостении грудной полости. У взрослых длина сердца 12—15 см, поперечный разрез 8—11 см, масса (без крови в камерах) в среднем у женщин около 240 г, у мужчин около 330 г. Сердце взрослого человека (в нормальных условиях) сокращается 55—80 раз в 1 мин, прогоняя 4,5—5 л крови; за одно сокращение выбрасывается 60—75 мл крови. Функция сердца осуществляется посредством попеременного сокращения (систола) и расслабления (диастола) мышц предсердий и желудочков. Деятельность сердца регулируется нейрогуморальными механизмами, однако сердечная мышца обладает автоматизмом, т. е. способна сокращаться и без воздействия центральной нервной системы.

* * *

СЕ́РДЦЕ (cor), центральный орган кровеносной системы животных и человека, нагнетающий кровь в артериальную систему и обеспечивающий ее возврат по венам. Сердце некоторых пресмыкающихся (крокодилы), птиц, млекопитающих и человека — полый мышечный орган, разделенный на 4 камеры: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки.

Сердце расположено асимметрично в среднем средостении. Большая часть его находится влево от срединной линии, справа расположены правое предсердие и обе полые вены(см. ВЕНЫ). Форма сердца напоминает несколько уплощенный конус. При выдохе, когда диафрагма(см. ДИАФРАГМА) поднимается, сердце расположено более поперечно, при вдохе более вертикально.

Размеры сердца здорового человека коррелируют с величиной тела, а также зависят от интенсивности обмена веществ. Средняя масса сердца у женщин 250 г, у мужчин — 300 г.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, разделенный внутри на четыре полости: правое и левое предсердия и правый и левый желудочки. Снаружи предсердия отделены от желудочков венечной бороздой, желудочки отделены один от другого передней и задней межжелудочковыми бороздами. Передневерхняя выступающая часть каждого предсердия называется ушком предсердия.

Сердце человека имеет три поверхности: грудино-реберную — переднюю, диафрагмальную — нижнюю и легочную — боковую. Относительно широкое основание сердца образовано предсердиями, восходящей частью аорты и легочным стволом. Оно обращено вверх, назад и направо. Самый нижний и более всего выступающий влево конусовидно суживающийся конец сердца — его верхушка — сформирован левым желудочком. В венечной и межжелудочковых бороздах лежат сосуды, питающие сердце.

Правое предсердие имеет кубическую форму, в него впадают верхняя и нижняя полые вены и венечный синус сердца. Кпереди и вправо полость предсердия продолжается в правое ушко. Внутренняя поверхность стенки правого предсердия гладкая, на ней имеются 2 складки: одна у места впадения нижней полой вены (заслонка этой вены), другая у места впадения венечного синуса — его заслонка. На внутренней поверхности правого ушка и прилежащей к нему части передней стенки находятся несколько валиков, соответствующих гребенчатым мышцам. На межпредсердной перегородке расположена овальная ямка: во внутриутробном периоде здесь находилось овальное отверстие, через которые сообщались предсердия.

В левое предсердие открываются 4 легочные вены, по две с каждой стороны, кпереди и влево располагается левое ушко. Оба ушка охватывают спереди начало аорты и легочного ствола.

В правый желудочек кровь поступает из правого предсердия через правое предсердно-желудочковое отверстие, по краю которого расположен предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан. Он состоит из передней, задней и перегородочной створок, образованный складками эндокарда, которые содержат плотную волокнистую соединительную ткань и покрыты эндотелием. В месте прикрепления створок клапана соединительная ткань переходит в фиброзное кольцо, окружающее правое предсердно-желудочковое отверстие. От створок клапана начинаются сухожильные хорды, прикрепленные противоположными концами к передней, задней и перегородочной сосочковым мышцам, расположенным на внутренней поверхности правого желудочка. Эти мышцы вместе с сухожильными хордами удерживают клапаны и при сокращении (систоле) желудочка препятствуют обратному току крови в предсердие.

В полости желудочка выделяют передневерхний отдел — артериальный конус, который продолжается в легочный ствол. В области артериального конуса стенка правого желудочка гладкая, на остальном продолжении внутрь вдаются мышечные перекладины — мясистые трабекулы, расположенные продольно и поперечно. При сокращении желудочка кровь выталкивается в легочный ствол через отверстие легочного ствола, в области которого находится одноименный клапан. Клапан состоит из трех полулунных заслонок (левой, правой и передней), свободно пропускающих кровь из желудочка в легочеый ствол. Соприкасаясь своими краями, заслонки, подобно наполненным карманам, закрывают отверстие и препятствуют обратному току крови.

Левый желудочек имеет форму конуса, стенки его в 2—3 раза толще стенок правого желудочка. Это связано с его большей работой. Из полости левого предсердия в левый желудочек ведет левое предсердно-желудочковое отверстие овальной формы, снабженное левым предсердно-желудочковым двухстворчатым клапаном (митральным). Из желудочка кровь направляется в отверстие аорты, снабженное клапаном, состоящим из трех полулунных заслонок (задней, правой и левой), имеющих такое же строение, как и клапан легочного ствола.

На внутренней поверхности левого желудочка имеются покрытые эндокардом мышечные тяжи — мясистые трабекулы, а также передняя и задняя сосочковые мышцы. От них отходят тонкие сухожильные хорды, прикрепляющиеся к створкам левого предсердно-желудочкового клапана.

Межжелудочкового перегородка состоит из большей мышечной части и меньшей перепончатой (верхний ее участок), где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом.

Стенка сердца состоит из 3 слоев: наружного, или эпикарда, среднего — миокарда(см. МИОКАРД) и внутреннего — эндокарда.

Эпикард — это висцеральная пластинка серозного перикарда — тонкая соединительно-тканная пластинка, покрытая мезотелием. Висцеральная пластинка серозного перикарда окутывает сердце, начальные отделы легочного ствола и аорты, конечные отделы легочных и полых вен, а затем переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.

Большая часть сердечной стенки — миокард, мышечный слой, образованный сердечной поперечнополосатой мышечной тканью. Миокард предсердий и желудочков разобщен, что создает возможность отдельного их сокращения. Мышцы предсердий и желудочков сердца начинаются от двух фиброзных колец, окружающих правое и левое предсердно-желудочковые отверстия.

У предсердий различают два слоя мышц: поверхностный состоит из расположенных по кругу пучков кардиомиоцитов, глубокий — из продольных. Поверхностный слой мышц покрывает оба предсердия, глубокий — отдельно каждое предсердие. Вокруг устий полых легочных вен, впадающих в предсердия, имеются расположенные по кругу пучки миоцитов.

В мускулатуре желудочков имеются три слоя: тонкий поверхностный — продольный, его мышечные пучки начинаются от фиброзных колец и идут косо вниз. На верхушке сердца они образуют завиток и переходят во внутренний продольный слой, который своим верхним краем прикрепляется к фиброзным кольцам. Между продольными наружным и внутренним располагается средний слой. Он является самостоятельным для каждого желудочка.

Во время общего расслабления сердца (диастола) кровь из полых и легочных вен поступает в правое и левое предсердия. Затем наступает сокращение (систола0 предсердий.

Последовательное сокращение и расслабление желудочков и предсердий связано с наличием проводящей системы сердца.

Эндокард выстилает изнутри камеры сердца, покрывает сосочковые мышцы, хорды и клапаны. Эндокард толще в левых камерах сердца, особенно на межжелудочковой перегородке и у начала аорты и легочного ствола. На сухожильных хордах он значительно тоньше. Эндокард образован эндотелием, лежащим на толстой базальной мембране, под которым расположены соединительно-тканные и мышечно-эластические слои. На границе с миокардом лежит наружный соединительно-тканный слой.

Перикард — это замкнутый мешок, в котором имеются два слоя: фиброзный перикард, переходящий в наружную оболочку крупных сосудов, а спереди прикрепляющийся к внутренней поверхности грудины, и внутренний — серозный перикард, который делится на два листка. Висцеральный листок, или эпикард, и париетальный, сращенный с внутренней поверхностью фиброзного перикарда, выстилающий его изнутри.

Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная серозная перикардиальная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает обращенные друг к другу поверхности серозных листков, покрытых мезотелием. На крупных сосудах вблизи сердца висцеральный и париетальный листки переходят один в другой. Перикард имеет форму конуса, основание которого срастается с сухожильным центром диафрагмы, а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает начальные отделы аорты, легочного ствола и конечные части крупных вен. С боков перикард прилежит к медиастинальной плевре. Задняя поверхность перикарда соприкасается с пищеводом и грудной частью аорты. Начальные отделы аорты и легочного ствола окружены со всех сторон перикардом, полые и легочные вены покрыты серозным листком лишь частично.

Большая часть передней поверхности сердца прикрыта легкими, передние края которых вместе с частями правой и левой медиастинальной плевры, заходя впереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки.

I.

В ВЗ и НЗ слово "С." употребляется преимущ. в переносном значении. В прямом значении С. - это жизненно важный орган (см. Втор 28:28 - "оцепенение сердца"); стрела, вонзенная в С., приносит смерть (2Цар 18:14). Ложь, страх, непослушание, испуг или большая радость заставляют "всколебаться" С. (1Цар 24:6; 2Цар 24:10; Ис 7:2).

II.

Слово "С." обозначает в Библии в основном сущность человеч. личности, СРЕДОТОЧИЕ ДУШИ И ДУХА. Так, С. человека ощущает подавленность (Пс 33:19), печаль (Ин 16:6), смущение (Ин 14:1), скорбь (2Кор 2:4) или радость (Ин 16:22). Человеч. С. исполнено воли и решимости действовать (Неем 4:6, букв. "доставало сердце работать"), оно "обдумывает свой путь" (Притч 16:9). Человеч. С. открыто другим людям (2Кор 7:3); здесь живет преданность (2Цар 15:6), но может поселиться и ненависть (Лев 19:17); здесь принимается решение о послушании или непослушании (Деян 7:39). В С. живут мудрость и глупость (3Цар 3:12; Пс 13:1; Притч 22:15), желание и надежда (Пс 36:4), представления и знания (1Кор 2:9). "От избытка сердца говорят уста" (Мф 12:34). С. имеет способность рассуждать (1Кор 7:37), умиляться (Деян 2:37); оно может быть приравнено к совести (1Ин 3:19). Т.о., в С. коренятся глубинные мотивы человеч. поступков (см. Притч 15:13; Мк 2:6-8) - как злых (Деян 8:21 и след.), так и добрых (1Тим 1:5). С. может быть не только чистым и добрым (Пс 50:12; Лк 8:15), но и злым и неверным (Лк 6:45; Евр 3:12). С. представляет всю личность (Пс 26:8); оно обозначает человеч. сущность (Притч 4:23;ср. "сокровенный сердца человек" в 1Пет 3:4). Человек, делающий ч.-л. от всего С., принимающий в к.-л. сердечное участие, противопоставлен в Библии тому, кто творит показное благочестие (1Цар 16:7; Иер 29:13; Ос 7:14; Иоил 2:13; Мф 18:35; 2Кор 5:12). Главное дело человеч. жизни написано "в сердцах наших" (2Кор 3:2 и след.). см. Человек.

III:

1) именно С. принимает ДУХОВНОЕ РЕШЕНИЕ об отношении к Богу, избирая веру в Него или непослушание Ему. Поэтому призыв любить Господа (Мк 12:30 и след.; Лк 10:27) обращен в первую очередь к С. и только затем - к душе, воле и разуму. С. может ожесточиться или окаменеть (Исх 4:21; Мк 6:52; Евр 3:8), омрачиться непониманием (Рим 1:21), на нем может лежать "покрывало" непонимания (2Кор 3:15). Библия не оставляет сомнения в том, что неверующий человек в своем С. зол, упрям, непослушен, себялюбив (Ис 29:13; Иер 5:23; 7:24). С. может прельститься грехом, сатана стремится вложить в С. человека греховные помыслы (см. Деян 5:3; 2Пет 2:14), в С. могут поселиться идолопоклонство и ложная вера;

2) от открытости С. во многом зависит, придет ли человек к вере, покаянию и обращению. Только Богу подвластно сотворить чистое С. (Пс 50:12). Только Ему под силу раскрыть С. человека для пробуждения веры (Деян 16:14); и только Он дарует разумное С. (3Цар 3:9; ср., однако, Иак 4:8). Необходимо помнить о том, что С. побуждает нас совершить тот или иной поступок. Именно поэтому Бог стремится написать Свой Закон в наших С. (Иер 31:33; Евр 8:10) и дать нам новое С. (Иез 36:26): все наши помыслы, воля и дела должны определяться благоговением перед Божьим именем и подчиняться Его воле (Пс 85:11);

3) это ветхозаветное обетование Бог исполняет в Своей Церкви, изливая в наши С. Свою любовь (Рим 5:5), Свой Дух (2Кор 1:22; Гал 4:6). Тогда в них вселяется Христос (Еф 3:17), озаряющий наши С. (2Кор 4:6) и соблюдающий их (Флп 4:7). Христос заботится о том, чтобы С. укреплялись благодатью в ве-ре (1Фес 3:13; Евр 13:9; Иак 5:8). С., отданное Христу, становится сосудом, вмещающим богобоязненность, богопочитание и боговосхваление (Еф 5:19; Кол 3:16; 1Пет 3:15). Человек должен возлюбить Бога всем С., всем своим существом (Втор 6:5; 30:10; Иер 29:13; Мф 22:37) и повиноваться Ему безраздельно (Еф 6:5). Что это значит, видно из сравнения судеб Давида и Соломона (3Цар 11:4,9 и след.). С. Давида, несмотря на грехи (2Цар 11), принадлежало Господу; Соломон же отвратил свое С. от Господа, когда жены склонили его к служению чужим богам. Идолопоклонство - это отпадение от Бога (см. Рим 1:23 и след.);

4) человеч. С. всегда открыто пред Господом, Бог испытывает и судит его (1Фес 2:4), оно обнаруживает самые сокровенные помыслы (1Пар 29:17; Пс 7:10; 138:23). Слово Божье "судит помышления и намерения сердечные" (Евр 4:12), а на грядущем суде Господь "обнаружит" (т.е. выявит) скрытые "сердечные намерения" (1Кор 4:5). Но Его Дух в Церкви уже и ныне может открывать сокровенные тайны С. (Деян 5:3 и след.; 1Кор 14:25).

IV.

В ряде мест в Библии говорится не только о человеч., но и о БОЖЬЕМ СЕРДЦЕ. Господь "найдет Себе мужа или пастыря по сердцу Своему" (1Цар 13:14; Иер 3:15; Деян 13:22). "Помышление сердца Его - в род и род" (Пс 32:11). Грехи человека вызывают скорбь в Божьем С. (Быт 6:6), но там, где приходится судить человека, Господь "не по изволению сердца Своего наказывает и огорчает сынов человеческих" (Плач 3:33). И когда суд кажется неотвратимым, С. Божье разрывается от боли за Свой неверный народ, и тогда Господь может сжалиться над ним (Иер 31:20; Ос 11:8).

V.

В переносном смысле слово "С." может означать также поднебесную высоту (Втор 4:11 - МТ: "до сердца небес"), недра земли (Мф 12:40) или морскую пучину (Исх 15:8; Притч 23:34; 30:19 - МТ: "в сердце моря"; Иез 27:4,25-27; 28:8; Иона 2:4).

с’ердце — в Священном Писании означает центр духовной и физической жизни человека (Втор.11:13; Втор.20:3; Деян.4:32 ), его внутренний мир (Втор.9:4 ) и истинную сущность (Иер.17:9 ). Господь может коснуться сердца (1Цар.10:9,26), а может и не дать сердца-разумения (Втор.29:4 ). Бог смотрит не на внешность человека, но на его сердце (1Цар.16:7 ), из которого происходит все дурное и хорошее (Мат.12:34 -35; Лук.6:45 ). Только в одном месте этим словом обозначен телесный орган (4Цар.9:24 ). В Писании также говорится и о сердце Божием (Быт.8:21; Иер.30:24. Мат.11:29 ).

(Деян.16:14 ) - седалище любви, желаний и привязанностей человеческих. Поэтому насколько сердце может быть хранителем святой любви к Богу и располагать человека к исполнению заповедей Божиих, - сердцем веруют в праведности, говорит ап. Павел (Рим.10:10 ), настолько же оно в состоянии развращения будет источником нечестия. "Из сердца исходят злые помыслы говорит Спаситель, убийства, прелюбодеяния, любодеяния, кражи, лжесвидетельства хуления" (Мат.15:9 ). Когда плоть твоя и тело твое будут истощены, говорит Премудрый, скажешь: зачем я ненавидел наставления и сердце мое пренебрегало обличением" (Прит.6:12 ). "Лукаво сердце человеческое более всего, говорит Пророк, и крайне испорчено, кто узнает его?" (Иер.17:9 ). В ответ на этот выразительный вопрос сам Бог ответствует: "Я, Господь, проникаю сердце и испытываю внутренности, чтобы создать каждому по пути его и по плодам дел его" (ст. 10).

Сердце

Человек * Брак * Девушка * Детство * Душа * Жена * Женщина * Зрелость * Мать * Молодость * Муж * Мужчины * Он и Она * Отец * Поколение * Родители * Семья * Сердце * Старость Сердце -

Самое жестокое одиночество - это одиночество сердца. -

• Буаст

Ищите Бога в своем собственном сердце, вы не найдете Его больше нигде. - Арабское изречение

Уму не под силу долго разыгрывать роль сердца. -

• Ларошфуко (La Rochefoucauld)

Счастлив тот, кто в черные дни сохранит чистоту сердца. -

• Шарль де Костер (Coster)

Вид несчастья производит на большую часть людей действие головы медузы: при взгляде на нее сердца их превращаются в камень. -

• Гельвеций Клод (Helvetius)

Из всех тропинок, ведущих к сердцу женщины, жалость - самая короткая. -

• Байрон (Byron)

Порой женское сердце как снег: едва оскверненный, он тотчас же превращается в грязь. - Ж. Шервиль

Нередко случается, что, после того как женщина отдала ключ от своего сердца, она на следующий день меняет замок. - О. Сент-Бев

У женщин все - сердце, даже голова. -

• Рихтер Пауль (Richter) (Жан Поль)

В сердце женщины заключены ее душа и разум. -

• Гурмон Реми (Gourmont)

Совесть - нравственный наставник сердца. -

• Смайлс

В человеческом сердце происходит непрерывная смена страстей, и угасание одной из них почти всегда означает торжество другой. -

• Ларошфуко (La Rochefoucauld)Самое главное глазами не увидишь, зорко одно лишь сердце. -

• Сент-Экзюпери Антуан (Saint-Exupery)

Годы детства - это прежде всего воспитание сердца. -

• Сухомлинский В.А.

Некоторые считают, что у них доброе сердце, хотя на самом деле у них лишь слабые нервы. -

• Эшенбах Мария (Ebner-Eschenbach)

Мужчина лучше женщины философствует о сердце человеческом, но женщина лучше его читает в сердце мужчин. -

• Руссо Жан Жак (Rousseau)

Женщина смотрит глубоко, мужчина - широко. Для мужчины мир есть сердце, для женщины сердце - мир. - К. Граббе

У женщин голова всегда находится под влиянием сердца, у мужчин же сердце всегда под влиянием головы. - М. Блессингтон

Как сердцу высказать себя?

Другому как понять тебя?

Поймет ли он, чем ты живешь?

Мысль изреченная есть ложь. - Ф. Тютчев

Многим женщинам удается завладеть сердцем мужчины, но мало кто из них может им управлять. -

• Джебран Халиль Джебран

Никакая земная музыка не может сравниться по сладости своей с биением любящего сердца. -

• Бичер (Beecher)

В колчане дьявола нет лучшей стрелы для сердца, чем мягкий голос. -

• Байрон (Byron)

Двадцать один мне было.

Я слышал совет мудреца:

"Отдайте гинеи и фунты,

Но не отдайте сердца..." Л. Хаусман

Угасание любви - вот неопровержимое доказательство того, что человек ограничен и у сердца есть пределы. -

• Лабрюйер (La Bruyere)Сердце не имеет морщин, на нем бывают только шрамы. -

• Колетт Габриэль (Colette)

Лишить сердце желаний - все равно что лишить землю атмосферы. -

• Бульвер-Литтон (Bulwer-Lytton)

Лучше краска на лице, чем пятно на сердце. -

• Сервантес Мигель де (Cervantes).

Вознаграждению и наказанию подвластно все в этом мире. Все, кроме сердца. -

• Маколей Томас (Macaulay)

О мужественное сердце разбиваются все невзгоды. -

• Сервантес Мигель де (Cervantes).

Повторение одних и тех же слов может наскучить нашим ушам, уму, но только не сердцу. -

• Шамфор

Зависть - яд для сердца. -

• Вольтер (Voltaire)

Не всякий человек, познавший глубины своего ума, познал глубины своего сердца. -

• Ларошфуко (La Rochefoucauld)

Дороже всех титулов - доброе сердце. -

• Теннисон Алфред (Tennyson)

Часто встречаются ледяные сердца под пылкими головами, но редко холодные головы под пылкими сердцами. -

• Буаст

У великого человека два сердца - одно истекает кровью, другое стойко терпит. -

• Джебран Халиль Джебран

Сердце женщины, в любви своей оскорбленное изменой, подобно крепости, захваченной, опустошенной и покинутой. -

• Ирвинг Вашингтон (Irving)Если прекрасное лицо - это рекомендательное письмо, то прекрасное сердце - это верительная грамота. -

• Бульвер-Литтон (Bulwer-Lytton)

Трудно запугать сердце, ничем не запятнанное. -

• Шекспир (Shakespeare)

Разум может подсказать, чего следует избегать, и только сердце говорит, что следует делать. -

• Жубер Жозеф (Joubert)

Бойся думать без участия сердца. -

• Пришвин Михаил Михайлович

Мы познаем правду не только умом, но и сердцем. -

• Паскаль Блез (Pascal)

Для привязанности нет срока: всегда можно любить, пока сердце живо. -

• Карамзин Николай Михайлович.

см. доверие

центр. орган кровеносной системы животных и человека, нагнетающий кровь в артериальную систему и обеспечивающий её возврат по венам. С. нек-рых пресмыкающихся (крокодилы), птиц, млекопитающих и человека - полый мышечный орган, разделённый на 4 камеры: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. У человека С. заключено в околосердечную сумку (перикард) и расположено в средостении грудной полости. У взрослых дл. С. 12-15 см, поперечный разрез 8-11 см, масса (без крови в камерах) в ср. у женщин ок. 240 г, у мужчин ок. 330 г. С. взрослого человека (в нормальных условиях) сокращается 55-80 раз в 1 мин, прогоняя 4,5-5 л крови; за одно сокращение выбрасывается 60-75 мл крови. Функция С. осуществляется посредством попеременного сокращения (систола) и расслабления (диастола) мышц предсердий и желудочков. Деятельность С. регулируется иейрогуморальными механизмами, однако сердечная мышца обладает автоматизмом, т. е. способна сокращаться и без воздействия центр. нерв. системы.

Сердце человека (разрез): 1 - левое предсердие; 2 - лёгочные вены; 3 - митральный клапан; 4 - левый желудочек; 5 - правый желудочек; 6 - нижняя полая вена; 7 - трёхстворчатый клапан; 8 - правое предсердие; 9 и 10 -синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы (проводящая система); 11 - верхняя полая вена.